Síť poskytovatelů zdravotního pojištění
Obsah:
Internet Technologies - Computer Science for Business Leaders 2016 (Září 2024)
Síť poskytovatele zdravotního pojištění je skupina poskytovatelů zdravotní péče, kteří uzavřeli smlouvu se zdravotním pojišťovacím dopravcem (prostřednictvím HMO, EPO nebo PPO), aby poskytovali péči se slevou a přijali diskontovanou cenu jako platbu v plné výši.
Síť zdravotního plánu zahrnuje poskytovatele zdravotní péče, jako jsou lékaři primární péče, lékaři specializovaní, laboratoře, rentgenová zařízení, domácí zdravotnické organizace, hospice, poskytovatelé zdravotnického zařízení, infuzní centra, chiropraktikové pracovníci, pediatři a centra pro denní chirurgii.
Zdravotní pojišťovny chtějí, abyste používali poskytovatele v jejich síti ze dvou hlavních důvodů:
- Tito poskytovatelé splnili normy kvality zdravotního plánu.
- Souhlasili s tím, že přijmou sjednanou diskontní sazbu za své služby, v obchodě za objem pacienta, který obdrží tím, že budou součástí sítě tohoto plánu.
Proč záleží na vašem plánu zdravotního plánu
Zaplatíte nižší splátky a spoluúčasti, pokud dostanete péči od poskytovatele v síti, ve srovnání s tím, kdy dostanete péči od poskytovatele mimo síť, a vaše maximální náklady na kapsy budou omezeny na jednu nižší úroveň.
Ve skutečnosti mnoho HMO nezaplatí ani za péči, kterou obdržíte od poskytovatele mimo síť, s výjimkou případů, kdy se jedná o polehčující okolnosti. Dokonce i méně omezující PPO běžně účtují 20 nebo 30 procent soupojištění pro poskytovatele v síti a 50 nebo 60 procent soupojištění poskytovatelů mimo síť a mají tendenci mít vyšší odečitatelnosti a maximální částky, když půjdete mimo síť. V některých případech neomezují náklady na kapsy v žádném případě, pokud uvidíte poskytovatele mimo síť (ACA vyžaduje zdravotní plány na omezení výdajů na kapsy pro základní zdravotní přínos, ale pouze v případě, síť, neexistuje žádné omezení, jak vysoký out-of-kapesní náklady mohou být, pokud jdete mimo síť).
Poskytovatel v síti účtuje váš zdravotní plán přímo, vybírá vám pouze částku, kterou jste vydělali v době poskytování služeb (za spolufinancování, což je procentní podíl z celkové částky - spíše než paušální sazba jako copay a odpočitatelná - je to obecně lépe požádejte poskytovatele, aby nejdříve pojistil pojistku, a pak bude váš účet určen na základě procenta sjednané sazby, kterou má dopravce s poskytovatelem).
Provozovatel mimo síť však nemusí pro vás požádat o pojistné plnění. Ve skutečnosti mnozí vyžadují, abyste zaplatili celý účet sami a poté podat žalobu u své pojišťovny tak, aby vám pojišťovna mohla vrátit zpět. To je spousta peněz před vámi a pokud je problém s nárokem, jste ten, kdo ztratil peníze.
Poskytovatel v síti není oprávněn vyvažovat vás. Musí přijmout smluvní sazbu, včetně vašeho odčitatelného, copay a / nebo coinsurance, jako plnou platbu nebo budou porušit smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou.
Vzhledem k tomu, že poskytovatelé mimo síť nemají s vaší pojišťovnou smlouvu, tato pravidla se na ně nevztahují. V některých státech vám poskytovatel mimo síť může účtovat, na co se rozhodne, bez ohledu na to, co vaše zdravotní pojišťovna říká, je pro tuto službu rozumný a obvyklý poplatek. Vzhledem k tomu, že vaše pojišťovna zaplatí pouze procentní podíl z přiměřeného a obvyklého poplatku (za předpokladu, že váš plán pokrývá péči mimo síť v mnoha případech), budete na háku na celý zbytek účtu s poskytovatel mimo síť. Proto je zpravidla tou nejlepší volbou poskytovatel v síti.
V ACA se mění síť poskytovatele
Zákon o cenově dostupné péči vyžaduje, aby zdravotní plány pokrývaly záchranné služby mimo síť se stejným sdílením nákladů, které by používali, kdyby byl poskytovatel v síti.
Neexistuje však žádný požadavek, aby pohotovostní služba mimo síť přijímala platbu na úrovni sítě na úrovni zdravotního plánu jako platbu v plné výši. To znamená, že nemocnice je stále schopna vyvážit účty za část nouzové péče, kterou jste dostali, která nebyla zaplacena platbou na úrovni sítě na vašem zdravotním plánu (můžete vidět, jak se to může stát, když se domníváte, že zdravotní plány vyjednávají nižší poplatky v nemocnicích v síti a nemocnice mimo síť nemusí považovat tyto nižší poplatky za přiměřené).
Na individuálním trhu (zdravotní pojištění, které si koupíte pro sebe, spíše než získání od zaměstnavatele nebo vládního programu, jako je Medicare nebo Medicaid), sítě poskytovatelů se v posledních několika letech zúžily. Existuje řada důvodů, včetně:
- Dopravci zdravotního pojištění se zaměřili na hledání poskytovatelů, kteří nabízejí nejlepší hodnotu.
- Menší sítě dávají dopravcům větší vyjednávací sílu z hlediska tvorby cen.
- Plány PPO s širokou sítí mají tendenci přitahovat nemocnější pacienty a náklady na jejich nároky jsou vyšší.
- HMO s požadavkem na správu brány pomáhají pojistitelům držet náklady dolů, na rozdíl od PPO, kde pacienti mohou rozhodnout se jít přímo na specialista s vyššími náklady.
Pojišťovací dopravci na individuálním trhu již nemohou používat zdravotní pojištění k odmítnutí pokrytí osob s již existujícími podmínkami. A pokrytí, které musí poskytnout, je poměrně jednotné a rozsáhlé díky základním požadavkům ACA na zdravotní výhody. Dopravci jsou také omezeni, pokud jde o procentní podíl prémiových dolarů, které mohou vynaložit na administrativní náklady.
To vše jim zanechalo méně možností soutěžit o cenu. Jedna cesta, kterou ještě mají, je přechod od nákladnějších širokých síťových PPO plánů k zúžení sítě HMO. To byl trend v mnoha státech v posledních několika letech a některé státy již nemají žádné významné dopravce, které by nabízely PPO plány na jednotlivých trzích. Pro zdravé enrollees, to obecně není problém, protože nemají tendenci mít rozsáhlý seznam stávajících poskytovatelů, kteří chtějí stále používat. Široké síťové PPO však mají tendenci přitahovat nemocné enrollees - navzdory vyšším prémiím - protože umožňují přístup k širšímu spektru odborníků a zdravotnických zařízení. Vzhledem k tomu, že plány zdravotní péče již nemohou diskriminovat nemocné enrollees tím, že jim odmítnou pokrytí, mnoho dopravců se rozhodlo omezit své sítě.
V některých státech jsou nyní k dispozici stupňovité sítě s nižším sdílením nákladů pro pacienty, kteří používají poskytovatele v preferované vrstvě dopravce.
To vše znamená, že je důležitější než kdy jindy, abyste si přečetli podrobnosti o síti svého zdravotního plánu, nejlépe před tím, než budete potřebovat pokrytí. Ujistěte se, že jste pochopili, zda se váš plán bude týkat péče mimo síť (mnoho z nich ne), a pokud ano, kolik vás to bude stát. Ujistěte se, že víte, zda váš plán vyžaduje, abyste před tím, než se uvidíte odborníka, dostali od svého ošetřujícího lékaře doporučení a jaké předem autorizované služby je nutné. Čím víc víte o síti vašeho plánu, tím méně stresující bude, když nakonec budete muset využít vaše pokrytí pro významné zdravotní tvrzení.
Zdravotní pojištění a informační zdroje zdravotní politiky
Potřebujete zdroje informací o zdravotní politice USA, zdravotním pojištění a reformě? Podívejte se na zdroje, které poskytují důkladné informace a analýzy založené na faktech.
Použití COBRA pro zdravotní a zdravotní pojištění
Dozvíte se o programu COBRA, který vyžaduje, aby zaměstnavatelé pokračovali v nabídce zdravotního pojištění zaměstnancům nebo jejich rodinám po určitých kvalifikačních událostech.
Právo na výběr poskytovatelů zdravotní péče
Mnohokrát lékařské nebo nemocniční vztahy porušují právo pacienta volit poskytovatele podle svého výběru. Informace o právech pacienta naleznete zde.