Definice zdravotní potřeby v zdravotním pojištění
Obsah:
- Kritéria pro určení lékařské potřeby
- Lékařské využití marihuany
- Kontrolujte svůj plán zdraví
- Pochopte své právo na odvolání
Grundeinkommen - ein Kulturimpuls (Září 2024)
Zdravotní pojišťovny poskytují pokrytí pouze pro zdravotní služby, které definují nebo se rozhodnou být lékařsky nezbytné. Medicare například definuje lékařsky nezbytné as: "Služby nebo zásoby potřebné pro diagnostiku nebo léčbu vašeho zdravotního stavu a splnění přijatých standardů lékařské praxe."
Lékařská nezbytnost se týká rozhodnutí vašeho zdravotního plánu, že vaše léčba, test nebo postup jsou nezbytné pro vaše zdraví nebo pro léčbu diagnostikovaného zdravotního problému.
Většina zdravotních plánů nebude platit za zdravotnické služby, které považují za nepotřebné z lékařského hlediska. Nejběžnějším příkladem je kosmetický postup, jako je injekce léků (jako Botox) ke snížení vrásek na tváři nebo chirurgie břicha. Mnohé zdravotní pojišťovny se také nevztahují na postupy, které považují za experimentální nebo ne prokázané, že pracují.
Kritéria pro určení lékařské potřeby
Medicare a soukromé pojišťovny mají různá kritéria pro určení, zda je daný postup lékařsky nezbytný na základě okolností pacienta. Medicare používá národní pokrytí a soukromé plány Medicare (tj. Medicare Advantage) používají místní pokrytí s cílem zajistit, aby kritéria pro lékařskou nutnost byla splněna. Soukromé pojišťovny, které nabízejí plány jiné než Medicare, mohou stanovit vlastní kritéria (která mohou nebo nemusí neodpovídat kritériím Medicare), přestože jsou povinni poskytovat pokrytí, které je v souladu se státními a federálními přínosy.
Lékařské využití marihuany
Použití marihuany ze zdravotních důvodů je prominentním případem "lékařské nutnosti". Konopí je rostlina s účinnými přísadami, která jsou pacientům široce hlášena jako účinná při kontrole bolesti v různých stavech, obvykle v neuropatické povaze, kde běžné léky proti bolesti nefungovaly dobře.
Lékařská marihuana se poprvé stala legální podle státního zákona s průchodem kalifornského Proposition 215 v roce 1996. Do září 2018 bylo lékařské užívání konopí legální v 31 státech a v okrese Columbia.
Nicméně, jako droga Schedule I podle zákona o kontrolované látce, marihuana je nezákonná podle federálních zákonů. Lékařský program pro léčiva podle nařízení č. 1 definuje, že nemá "žádné současné lékařské využití a vysoký potenciál zneužívání". Zajímavé je, že kokain a metamfetamin jsou oba klasifikovány jako drogy plánu II, čímž jsou v systému DEA zařazeny do kategorie "přijatelné lékařské využití a zneužívání drog nebo potenciál závislosti".
Marihuana také nebyla schválena FDA, zčásti proto, že klasifikace podle Schedule 1 učinila pro FDA obtížné provést adekvátní testy pro určení bezpečnosti a účinnosti. Během posledních čtyř desetiletí došlo k opakovaným návrhům na změnu klasifikace plánu 1 pro marihuanu, ale nedávno v srpnu 2016 DEA odmítla změnit klasifikaci.
DEA se však shodla na tom, že zvýší počet zařízení schválených v rámci DEA, které rostou marihuanu pro výzkumné účely. Dříve bylo na univerzitě v Mississippi jen jedna, ale DEA poznamenala, že další schválení dodavatelé budou moci poskytnout výzkumným pracovníkům schváleným FDA "mnohem pestřejší a robustnější nabídku marihuany".
Prozatím však kvůli klasifikaci marihuany jako drogy Schedule I (s "žádným současně přijatým lékařským užitím"), její nezákonnosti podle federálních zákonů a nedostatečné schválení FDA, plány zdravotního pojištění nezahrnují lékařskou marihuanu, bez ohledu na to, zda to zákon státu považuje za legální, a bez ohledu na to, zda to lékař považuje za lékařsky nutné. Ale syntetický THC mohou být zahrnuty do seznamu zdravotních pojišťoven, na které se vztahuje seznam léků.
Kontrolujte svůj plán zdraví
Je důležité si uvědomit, že to, co vy nebo Váš lékař definujete jako lékařsky nezbytné, nemusí být v souladu s pravidly pokrytí vašeho zdravotního plánu. Než budete mít nějaký postup, zvláště ten, který je potenciálně drahý, přečtěte si příručku o příjmech, abyste se ujistili, že je pokryt. Pokud si nejste jisti, zavolejte zástupce zákaznického servisu zdravotního plánu.
Pochopte své právo na odvolání
Zdravotní plány mají odvolací procesy (zesílené v rámci zákona o dostupné ceněné péči), které pacientům a jejich lékařům umožňují odvolat se při zamítnutí žádosti o předběžnou autorizaci. Ačkoli neexistuje žádná záruka, že odvolání bude úspěšné, ACA zaručuje vaše právo na externí přezkum, pokud vaše odvolání není úspěšné prostřednictvím interního procesu vašeho zdravotního pojišťovatele.
Zdravotní pojištění a informační zdroje zdravotní politiky
Potřebujete zdroje informací o zdravotní politice USA, zdravotním pojištění a reformě? Podívejte se na zdroje, které poskytují důkladné informace a analýzy založené na faktech.
Zahrnuje zdravotní pojištění Transgender zdravotní péči?
ACA zakazuje diskriminaci v oblasti zdravotní péče na základě genderové identity. Zdravotní plány však nejsou zapotřebí k pokrytí postupů změny pohlaví.
Použití COBRA pro zdravotní a zdravotní pojištění
Dozvíte se o programu COBRA, který vyžaduje, aby zaměstnavatelé pokračovali v nabídce zdravotního pojištění zaměstnancům nebo jejich rodinám po určitých kvalifikačních událostech.