Leukemie: diagnostika a staging
Obsah:
- Fyzikální zkouška a historie
- Krevní testy
- Aspiraci kostní dřeně a biopsie
- Cytochemie
- Chromosom a génová studia
- Další postupy
- Zobrazování
- Diferenciální diagnostika
- Staging
Z čeho je složena krev a jak vznikají leukémie (Září 2024)
Správná diagnóza leukémie je důležitá při výběru nejlepších možností léčby. Testování často začíná kompletní krevní obraz a periferní skvrna. Aspirace kostní dřeně a biopsie se provádějí také u většiny typů leukémie. Dále se provádějí další testy, aby se prohledali povrchové markery na buňkách (průtoková cytometrie) a genetické změny (cytogenetické testování). Při některých leukémiích může být také pozorována lumbální punkce (spinální kohoutek) nebo biopsie lymfatických uzlin.
Rakovina, je-li detekována, je následně provedena na základě faktorů, jako jsou příznaky, podtyp leukémie, počet abnormálních buněk v krvi nebo kostní dřeni a další.
Když mluvíme o diagnóze leukémie, je důležité si uvědomit, že leukémie není jedno nemoci nebo dokonce čtyři nemoci. Spíše existuje mnoho různých variant. Dvě leukemie, které se objevují pod mikroskopem shodné, se mohou chovat velmi odlišně a některé z níže uvedených testů mohou pomoci rozlišovat některé rozdíly.
Fyzikální zkouška a historie
Historie a fyzická stránka jsou výchozím bodem v diagnostice leukémie a to, co často vyzývá lékaře, aby si objednali další studie, ale nemohou být používány samostatně k diagnostice.
Pokud je podezření na leukémii, lékař se vás zeptá na jakékoli příznaky leukémie a rizikové faktory pro onemocnění, které můžete mít. Fyzikální vyšetření může odhalit příznaky, že může být přítomna leukémie, jako je otok lymfatických uzlin, bledá kůže nebo podlitiny.
Zatímco pozoruhodný je-li přítomen, mohou naznačovat další obavy. Váš lékař vezme do úvahy svou přítomnost.
Krevní testy
Kompletní krevní obraz a periferní skvrna, jednoduché krevní testy, mohou poskytnout důležité informace o diagnóze a typu leukémie a vést další hodnocení.
Kompletní počet krvinek a periferní krev
Akompletní krevní obraz (CBC) měří čísla každého z hlavních typů krevních buněk, které tvoří kostní dřeň: bílé krvinky, červené krvinky a krevní destičky. CBC může také přinést výsledky, které přenášejí důležité informace o těchto buňkách, například o tom, zda jsou červené krvinky velké nebo malé. Zatímco se často objevuje nárůst bílých krvinek s leukémií, s akutní leukemií se někdy vyskytuje a pokles ve všech typech krevních buněk - stav označovaný jako pancytopenie.
A periferní skvrna je velmi důležitým testem při zvažování diagnózy leukémie. V periferním skvrnu se na mikroskopovém sklíčku rozšiřuje vzorek krve a přidá se barvivo. Roztok se pak vyhodnotí pod mikroskopem.
CBC může určit, zda je počet bílých krvinek nízký nebo vysoký, ale neposkytuje dostatek informací o typu bílých krvinek, které jsou zvýšené nebo snížené. To také neříká lékaři, zda se v periferních krvinkách vyskytují nezralé bílé krvinky nazývané "blasty", které se v kostní dřeni obvykle nacházejí pouze ve významných množstvích. Periferní nátěr může odpovědět na tyto otázky tím, že umožní technikům a lékařům přímo pozorovat buňky pod mikroskopem.
Typické nálezy (mohou se lišit) na CBC a krevním nátěru pro čtyři hlavní typy leukémie zahrnují:
Choroba |
Výsledky CBC |
Výsledky krve |
Akutní myelogenní leukémie (AML) |
Nižší než normální množství červených krvinek a krevních destiček |
Příliš mnoho nezralých bílých buněk a někdy i přítomnost Auerových prutů |
Akutní lymfocytární leukémie (ALL) |
Nižší než normální množství červených krvinek a krevních destiček |
Příliš mnoho nezralých bílých buněk |
Chronická myelogenní leukémie (CML) |
• Počet červených krvinek může být vysoký a počet krevních destiček může být vysoký nebo nízký• Počet bílých krvinek může být velmi vysoký |
• Může zobrazit některé nezralé bílé buňky• Především vysoký počet plně zralých bílých krvinek |
Chronická lymfocytární leukémie (CLL) |
• Červené krvinky a krevní destičky mohou nebo nemusí být sníženy• Počet bílých krvinek může být velmi vysoký (více než 20 000 buněk / mm3 a někdy více než 100 000 buněk / mm3) |
• Malé nebo žádné nezralé bílé buňky• Možné fragmenty červených krvinek |
Některé z níže uvedených testů, jako například cytochemie, se mohou provádět také na periferní krvi.
Aspiraci kostní dřeně a biopsie
U většiny typů leukémie nejsou krevní testy dostatečně přesvědčivé diagnostikovat onemocnění a jsou prováděny aspirace kostní dřeně a biopsie. (U CLL může být diagnóza někdy provedena na základě výše uvedených krevních testů, ale kostní dřeň může být stále užitečná při určování toho, jak pokročilá je rakovina.) Kostní dřeň je zdrojem rakovinných buněk v leukémii a všechny krvinky nalezené v periferní krvi.
Při aspiraci kostní dřeně se do kostní dřeně v kyčli (nebo někdy v hrudní kosti) vnáší dlouhá tenká jehla poté, co lokálně lokalizovala pokožku lidokainem. Po odebrání vzorku kostní dřeně je také odebrán vzorek biopsie.
V normální kostní dřeni jsou mezi 1% a 5% buněk blastové buňky nebo nezralé bílé krvinky, které dozrávají na ty, které se obvykle nacházejí v krvi. Diagnóza ALL může být stanovena, pokud 20% až 30% buněk jsou blasty (lymfoblasty). U AML může být diagnóza provedena, pokud existuje méně než 20 procent blastů (myeloblastů), pokud se také objeví určitá změna chromozomu.
Kromě sledování počtu různých buněk přítomných v kostní dřeni se lékaři také podívají na vzoru buněk. Například u CLL je prognóza onemocnění lépe, pokud jsou rakovinné buňky rozptýleny kolem kostní dřeně, než když se nacházejí ve skupinách (nodulární nebo intersticiální). Poměr buněk leukémie k zdravým buňkám tvořícím krve může být významný v diagnostickém procesu.
Cytochemie
Cytochemie se zabývá tím, jak buňky v kostní dřeni zachycují určité skvrny a mohou být užitečné při rozlišování ALL od AML. Testy mohou zahrnovat průtokovou cytometrii a imunohistochemii.
v průtoková cytometrie, buňky kostní dřeně (nebo periferní krevní buňky) jsou ošetřeny protilátkami, aby vyhledávali přítomnost určitých bílkovin nacházejících se na povrchu buněk. Protilátky se na tyto proteiny drží a mohou být detekovány světlem, které uvolňují při zavedení laseru.
Imunohistochemie je podobná, ale namísto použití laseru, který hledá světlo odvozené bílkovinami označenými protilátkami, mohou být vidět pod mikroskopem kvůli změně barvy.
Tento proces hledání jedinečných bílkovin na povrchu buněk je označován jako imunofenotypizace. V genetice se genotyp vztahuje na vlastnosti genu, zatímco fenotyp popisuje fyzikální vlastnosti (jako jsou modré oči). Různé typy leukémie se v těchto fenotypech liší.
U akutních leukémií (jak ALL, tak AML) mohou být tyto studie užitečné při určování podtypu onemocnění a při ALL mohou určit, zda leukémie zahrnuje T buňky nebo B buňky. Kromě toho tyto testy mohou být velmi užitečné při potvrzení diagnózy CLL (při hledání proteinů nazývaných ZAP-70 a CD38).
Průtoková cytometrie může být také použita k určení množství DNA v buňkách leukémie, což může být užitečné při plánování léčby. Všechny buňky, které mají více DNA než průměrná buňka, mají tendenci lépe reagovat na chemoterapii.
Chromosom a génová studia
Leukemické buňky velmi často mají změny v chromozomech nebo genech nalezených v DNA každé buňky. Každá z našich buněk má normálně 46 chromozomů, z toho 23 rodičů, které obsahují mnoho genů. Některé studie se zaměřují především na chromozomální změny, zatímco jiné hledají změny v určitých genech.
Cytogenetika
Cytogenetika zahrnuje prohlížení chromozomů rakovinných buněk pod mikroskopem a hledání abnormalit. Vzhledem k tomu, že se tato metoda provádí (rakovinné buňky potřebují čas, aby byly pěstovány v laboratoři poté, co byly získány), výsledky těchto studií často nejsou dostupné po dobu dvou až tří týdnů po provedení biopsie kostní dřeně.
Chromozomální změny, které se mohou objevit v buňkách leukémie, zahrnují:
- Odstranění: chybí část chromozomu.
- Translokace: Vymění se části dvou chromozomů. Může to být úplná výměna, ve které jsou části DNA jednoduše vyměněny mezi dvěma chromozomy nebo částečné. Například DNA může být vyměněna mezi chromozomy 9 a 22. Chromozomální translokace jsou velmi časté v leukémii, vyskytující se až u 50 procent těchto nádorů.
- Inverze: Část chromozomu zůstává přítomna, ale je otočena (jako kdyby byl kousek hádanky odstraněn a nahrazen, ale zpět).
- Přidání nebo duplikace: nalezly se další kopie celého chromozomu nebo jeho části.
- Trisomie: Existují tři kopie jednoho z chromozomů, spíše než dva.
Kromě dalšího vymezení typu leukemie může cytogenetika pomoci při plánování léčby. Například u všech buněk leukemie, které mají více než 50 chromozomů, lépe reagují na léčbu.
Fluorescenční in situ hybridizace (FISH)
Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) je postup, který používá speciální barviva pro hledání změn v chromozomech, které nelze detekovat pod mikroskopem, ani změny v konkrétních genech.
S chronickou myelogenní leukémií (CML) tento test může hledat kousky z fúzního genu BCR / ABL1 (Philadelphia chromosome). Zhruba 95 procent lidí s CML bude mít tento zkrácený chromozom 22, ale ostatní 5 procent bude nadále mít abnormální fúzní gen BCR / ABL1 na dalším testování. (Philadelphia chromozóm je také důležitý nález s ALL).
U CLL je cytogenetika méně užitečná a FISH a PCR jsou důležitější při hledání genetických změn. Existuje mnoho genetických abnormalit, které mohou být pozorovány v těchto studiích, včetně vynechání dlouhého ramene chromozomu 13 (u poloviny lidí s onemocněním), dodatečné kopie chromozomu 12 (trisomie 12), vymazání v 17. a 11. chromozom a specifické mutace genů, jako jsou NOTCH1, SF3B1 a další.
Polymerázová řetězová reakce (PCR)
Stejně jako FISH, polymerázová řetězová reakce (PCR) může najít změny v chromozomech a genech, které nemohou být viděny prostřednictvím cytogenetiky. PCR je také užitečná při hledání změn, které jsou přítomny v několika málo, ale ne všichni, rakovinných buňkách.
PCR je velmi citlivá při hledání genu BCR / ABL, i když se na testování chromozomu nenachází další znaky CML.
Další postupy
Kromě vyhodnocování bílých krvinek v krvi a kostní dřeni se někdy provádějí i jiné postupy.
Lumbální punkce (spinal tap)
U některých typů leukémie lze provést páteřní kloub (lumbální punkce), aby se zjistila přítomnost buněk leukémie, které se rozšířily do tekutiny obklopující mozku a míchu. To může být děláno pro ty s ALL, stejně jako lidé s AML, kteří mají nějaké neurologické příznaky naznačující toto rozšíření.
V bederní punkci se člověk leží na stolu na své straně s koleny nahoru a hlavou dolů.Po vyčištění a znecitlivění oblasti lékař vloží dlouhou tenkou jehlu do dolní části zad, mezi obratle a do prostoru kolem míchy. Tekutina je pak odebrána a odeslána patologovi, který má být analyzován.
Biopsie lymfatických uzlin
Biopsie lymfatických uzlin, u kterých je část nebo všechny lymfatické uzliny odstraněny, se provádějí zřídka s leukémií. Biopsie lymfatických uzlin může být provedena pomocí CLL, pokud jsou přítomny velké lymfatické uzliny, nebo pokud se předpokládá, že se CLL může přeměnit na lymfom.
Zobrazování
Imagingové testy se obvykle nepoužívají jako diagnostická metoda pro leukémii, protože krevní nádory, jako je leukémie, často nevytvářejí nádory. Mohlo by být užitečné uložit některé leukémie, například CLL.
X-paprsky
Rentgenové záření, například rentgenové vyšetření hrudníku nebo kostní rentgen, se nepoužívají k diagnostice leukémie, ale mohou dát první příznaky, že je něco špatně. Röntgen může zobrazit zvětšení lymfatických uzlin nebo ztenčení kostí (osteopenie).
Počítačová tomografie (CT scan)
CT scan používá řadu rentgenových paprsků pro vytvoření trojrozměrného obrazu uvnitř těla. CT může být užitečné při pohledu na uzly v hrudníku nebo v jiných oblastech těla, stejně jako pozorování zvětšení sleziny nebo jater.
Magnetická rezonance (MRI)
MRI používá magnety k vytvoření obrazu vnitřku těla a nezahrnuje záření. To může být užitečné v leukémie, které zahrnují mozku nebo míchu.
Pozitronová emisní tomografie (PET / CT nebo PET / MRI)
Při PET vyšetření je do těla vstřikována radioaktivní glukóza, kde je přebírána buňkami, které jsou více metabolicky aktivní (například rakovinné buňky). PET je mnohem užitečnější u solidních nádorů, než u leukémie, ale může být užitečný při některých chronických leukémiích, zvláště v případech, kdy existuje obava z transformace na lymfom.
Diferenciální diagnostika
Existují některé nemoci, které se alespoň při počátečním testování mohou podobat leukémiím. Některé z nich zahrnují:
- Určité virové infekce: Například virus Epstein-Barr (příčina infekční mononukleózy), cytomegalovirus a HIV může způsobit zvýšený počet atypických lymfocytů na krevní testy.
- Myelodysplastické syndromy: Jedná se o onemocnění kostní dřeně, které mají předpoklady pro rozvoj výskytu AML a někdy se označují jako preleukémie.
- Myeloproliferativní poruchy: Podmínky, jako je polycythemia vera, esenciální trombocytóza, primární myelofibróza a další, mohou připomínat leukémii před provedením hloubkových testovacích metod uvedených výše.
- Aplastická anémie: Stav, kdy kostní dřeň přestane vyrábět všechny typy krevních buněk.
Staging
Jakmile je potvrzena leukémie, musí být uvedena do provozu. Staging se týká systému, který používají lékaři k kategorizaci rakoviny. Stanovení fáze rakoviny obecně může pomoci lékařům vybrat nejvhodnější léčbu a odhadnout prognózu onemocnění.
Staging se liší mezi různými typy leukémie. A protože mnoho leukemií netvoří tuhé maso, staging (s výjimkou CLL) se velmi liší od stadia solidních nádorů, jako je rakovina prsu nebo rakovina plic.
Mnoho studií může být vzato v úvahu při přiřazení stupně, jako je počet nezralých bílých krvinek nalezených v krvi nebo kostní dřeni, nádorové markery, chromozomální studie a další.
Při pohledu na inscenace je opět důležité poznamenat, že leukémie je široká škála onemocnění. Dva lidé se stejným druhem leukémie a stejného stupně mohou mít velmi odlišné odpovědi na léčbu, stejně jako různé prognózy.
Chronická lymfocytární leukémie (CLL)
Pro chronickou lymfocytickou leukémii existuje řada různých stagingových systémů, které mohou být použity. Nejčastější je systém Rai. V tomto systému jsou leukemie uvedeny mezi etapou 0 a stupněm 4 na základě přítomnosti několika nálezů:
- Vysoký počet lymfocytů
- Zvětšené lymfatické uzliny
- Zvětšená játra a / nebo slezina
- Anémie
- Nízké hladiny krevních destiček
Na základě těchto stadií jsou rakoviny rozděleny do kategorií s nízkým, středním a vysokým rizikem.
Naproti tomu systém Binet používaný v Evropě odděluje tyto leukemie pouze ze tří fází:
- Stupeň A: Méně než 3 mízní uzliny
- Stupeň B: větší než 3 postižené lymfatické uzliny
- Krok C: Jakýkoliv počet lymfatických uzlin, ale v kombinaci s anémií nebo s nízkou hladinou krevních destiček.
Akutní lymfocytární leukémie (ALL)
Pro akutní lymfocytickou leukémii, staging je odlišný, neboť onemocnění netvoří nádorové hmoty, které se postupně rozšiřují z původního nádoru. VŠECHNY se budou pravděpodobně šířit do jiných orgánů ještě předtím, než budou zjištěny, takže spíše než tradiční metody stagingu, lékaři se často podílejí na podtypu ALL a věku osoby. To obvykle zahrnuje cytogenetické testy, průtokovou cytometrii a další laboratorní testy.
Spíše než použití fází (ty, které byly v minulosti používány, jsou většinou zastaralé), ALL je častěji definována "fázemi" onemocnění. Tyto zahrnují:
- Neošetřeno VŠE
- ALL v remisi
- Minimální reziduální onemocnění
- Žáruvzdorné ALL
- Relapsed (recidivující) ALL
Akutní myelogenní leukémie (AML)
Podobně jako ALL se akutní myelogenní leukémie obvykle nezjišťuje, dokud se nerozšíří do jiných orgánů, takže tradiční staging rakoviny není použitelný. Staging je určen podle charakteristik, jako je podtyp leukémie, věk osoby a další.
Starší systém stagingu, klasifikace francouzsko-americko-britské (FAB), klasifikoval AML na osm podtypů M0 až M7 na základě vzhledu buněk pod mikroskopem. Světová zdravotnická organizace (WHO) vyvinula jiný systém pro nasazení AML s nadějí na podrobnější prognózu onemocnění.V tomto systému jsou tyto leukemie odděleny charakteristikami, jako jsou chromozomální abnormality v buňkách (některé změny chromozomů jsou spojeny s lepší než průměrnou prognózou, zatímco jiné jsou spojené s horšími výsledky), zda rakovina vznikla po předchozí chemoterapii nebo radiační (sekundární rakoviny), ty, které souvisejí s Downovým syndromem a další.
Chronická myelogenní leukémie (CML)
Pro chronickou myeloidní leukémii se staging stanovuje na základě počtu nezralých krevních buněk v krvi nebo kostní dřeni a příznaků, které jsou přítomny:
- Chronická fáze: V této nejranější fázi je méně než 10 procent výbuchů v krvi nebo kostní dřeni a příznaky jsou mírné nebo chybějící. Lidé v chronické fázi CML obvykle dobře reagují na léčbu.
- Zrychlená fáze: V další fázi jsou 10 až 20 procent buněk v krvi nebo kostní dřeni výbuchy. Symptomy se stávají výraznějšími, zejména horečkou a hubnutím. Testování může kromě chromozomu Philadelphia odhalit nové chromozomální změny. Lidé ve zrychlené fázi CML nemusí reagovat na léčbu.
- Blastová fáze (agresivní fáze): V blastické fázi CML více než 20% buněk v krvi nebo kostní dřeni jsou blasty a blastové buňky se mohou také rozšířit do oblastí těla mimo kostní dřeně. Během této fáze příznaky zahrnují únavu, horečku a zvětšenou slezinu (blastická krize).
- Americká společnost pro klinickou onkologii. Chronická lymfocytární leukémie: Stages. Aktualizováno 06/16.
- Národní institut proti rakovině. Léčba chronické myelogenní leukémie (PDQ): zdravotní profesionální verze. Aktualizováno 15.3.18.
- Národní institut proti rakovině. Léčba akutní myeloidní leukémie u dospělých (PDQ): zdravotní profesionální verze. Aktualizováno 02/07/18.
- Národní institut proti rakovině. Dětská dospělá léčba lymfoblastické leukémie (PDQ): zdravotní profesionální verze. Aktualizováno 04/05/18.
Rakovina kůže: diagnostika a staging
Diagnóza rakoviny kůže se obvykle provádí buď holicí, punční nebo excizní biopsií, dalšími testy, jako jsou CT, MRI a PET pro staging.
Rakovina jícnu: diagnostika a staging
Ezofageální rakovina může být diagnostikována kombinací endoskopie, polykání barya a endoskopického ultrazvuku s testy, jako je PET, prováděné pro staging.
Rakovina pankreatu: diagnostika a staging
Rakovina pankreatu je obvykle diagnostikována pomocí kombinace zobrazovacích testů, jako je CT, MRI, endoskopická ultrazvuk nebo ERCP a krevní testy.