Vyúčtování zůstatku ve zdravotním pojištění
Obsah:
- Je fakturační vyúčtování legální nebo ne?
- Jak funguje bilance fakturace
- Kdy se stává fakturační bilance?
- Vyúčtování překvapivé rovnováhy: poskytovatelé mimo síť pracující v zařízeních v síti
- Co dělat, pokud obdržíte účet neočekávané bilance
- Vyjednávejte s lékařskou kanceláří
- Vyjednávejte s vaší pojišťovnou
- Pokud víte, že budete předem, budete legálně vyvázen
Vyúčtování zůstatku se provádí po zaplacení odpočtu, spoluúčasti nebo splátky a vaše pojišťovna také zaplatila vše, co je povinna zaplatit za váš zdravotní poplatek. Pokud ještě existuje a dlužný zůstatek na tento účet a lékař nebo nemocnice očekává, že zaplatíte tento zůstatek, jste vyvážením účtováno.
Je fakturační vyúčtování legální nebo ne?
Někdy je to legální, a někdy to není; záleží na okolnostech a na zákonech vašeho státu o pojištění.
Vyúčtování zůstatku je obecně ilegální:
- Když máte Medicare a používáte poskytovatele zdravotní péče, který přijímá úlohu Medicare.
- Když máte Medicaid a váš poskytovatel zdravotní péče má dohodu s Medicaidem.
- Pokud váš lékař nebo nemocnice uzavřela smlouvu s vaším zdravotním plánem a vyúčtuje vám více, než to dovoluje smlouva.
V každém z těchto případů obsahuje smlouva mezi poskytovatelem zdravotní péče a Medicare, Medicaidem nebo vaší pojišťovnou doložku, která zakazuje zúčtování zůstatku. Například, když se nemocnice se společností Medicare přihlásí k prohlídce pacientů s Medicare, musí souhlasit s přijetím sazby Medicare sjednané, včetně Vaší odčitatelné a / nebo spoluúčasti, jako plnou platbu. Tomu se říká přijímání úkolu Medicare.
Vyúčtování zůstatku je obvykle právní:
- Když používáte poskytovatele zdravotní péče není mít vztah nebo smlouvu s vaším pojistitelem, Medicare nebo Medicaid. To je obvyklé v lékařských praktikách, a to i v případě, že hledáte péči mimo síť zdravotního pojištění. Váš plán může pokrýt některé náklady mimo síť, ale poskytovatel mimo síť není povinen přijmout platbu vašeho pojistitele jako platbu v plné výši. mohou ti zaslat účet za zbývající část poplatků, a to i v případě, že je to víc, než kdyby byl váš plán mimo síť nebo byl odpočitatelný.
- Když získáte služby, na které se nevztahuje vaše zdravotní pojištění, i když získáte tyto služby od poskytovatele, který má smlouvu se svým zdravotním plánem. Tato situace je společná pro kosmetické procedury, které nejsou lékařsky nezbytné. V takovém případě budete zodpovědní za celý účet.
Vzhledem k tomu, že zdravotní pojištění je regulováno každým státem, zákony státu mohou ovlivnit, zda a kdy je fakturační bilance legální. Některé státy mají specifické zákony o vypořádání bilance, které se liší od výše uvedených zásad. Další informace o státních zákonech o vypořádání vyváženosti od společnosti Kaiser Family Foundation.
Jak funguje bilance fakturace
Pokud se o to postaráte od lékaře, nemocnice nebo jiného poskytovatele zdravotní péče, který není součástí sítě poskytovatele vašeho pojišťovny (nebo pokud máte Medicare od poskytovatele, který se rozhodl z Medicare, což je vzácné, ale platí v v některých případech), že vám poskytovatel zdravotní péče může účtovat jakoukoli zálohu. Vzhledem k tomu, že vaše pojišťovna nevyjednala s tímto poskytovatelem žádné sazby, není s vaším zdravotním plánem vázán smlouvou.
Všimněte si, že pokud máte Medicare a váš lékař je nezúčastněným poskytovatelem, ale zcela se rozhodl z Medicare, můžete vám účtovat až o 15 procent více, než je přípustná částka Medicare za službu, kterou obdržíte. Tato 15procentní hranice je známá jako limitující poplatek a v některých případech slouží jako omezení pro fakturaci zůstatku.
Pokud vaše zdravotní pojišťovna souhlasí s tím, že zaplatí určité procento péče mimo síť, zdravotní plán nezaplatí procento toho, co je fakturováno.
Místo toho zaplatí procento toho, co říká měl být účtován, jinak známá jako rozumná a obvyklá částka. Jak můžete odhadnout, rozumná a obvyklá částka je obvykle nižší než částka, kterou jste fakturovali. Bilanční zůstatek pochází z rozdílu mezi tím, co vaše pojišťovna říká, že je rozumné a obvyklé a co skutečně obviní lékař nebo nemocnice.
Podívejme se na příklad hospitalizace s 20% spoluprací pro hospitalizaci v síti a 40% zajištění pro hospitalizaci mimo síť:
Nemocnice v síti (20% spoluúčasti) | Nemocnice mimo síť (40% spoluúčasti) se zůstatkem účtu | |
Nemocniční poplatky | $60,000 | $60,000 |
Pojistitel vyjednává zlevněnou sazbu | $40,000 | Neexistuje žádná sleva, protože tato nemocnice je mimo síť |
Poměrná a obvyklá sazba pojistitele | $45,000 | |
Pojistitel platí | 32 000 dolarů (80% ze slevy 40 000 USD) | 27 000 dolarů (60% z rozumné a obvyklé sazby ve výši 45 000 USD) |
Zaplatíte spoluúčasti | $ 8,000 (20% z $ 40,000) | 18 000 dolarů (40% z 45 000 dolarů) |
Vyúčtovaná částka zůstatku | $0 | 15 000 dolarů (Původní účet nemocnice minus pojistné a spoluúčasti) |
Pokud jste zaplatili v plné výši, zaplatili jste | $8,000 | 33 000 dolarů (Vaše spoluúčasti a zbývající zůstatek.) |
Kdy se stává fakturační bilance?
Ve Spojených státech se fakturační bilance obvykle stává, když se o ně stará lékař nebo nemocnice, která není součástí sítě poskytovatele zdravotní pojišťovny nebo nepřijímá platbu Medicare jako platbu v plné výši.
Pokud máte Medicare a lékař se rozhodl zcela vyřadit z Medicare, jste povinni platit celý účet sami. Pokud se však lékař nepřihlásil, ale nepřijímá úkolu s Medicare (tj. Nepřijímá částku, kterou Medicare platí jako platbu v plné výši), mohl by být vyúčtován až o 15 procent více než povolený poplatek Medicare, kromě pravidelného odpočtu a / nebo spoluúčasti.
Vyúčtování překvapivé rovnováhy: poskytovatelé mimo síť pracující v zařízeních v síti
Příjem péče od poskytovatele mimo síť se může stát neočekávaně, i když se snažíte zůstat v síti. Přejdete například do nemocnice v síti, ale radiolog, který čte vaše rentgenové záření, není v síti. Účet z nemocnice odráží míru v síti a nepodléhá fakturované vyúčtování, ale radiolog, jelikož nemá s vaším pojistitelem smlouvu, vám může účtovat, co chce, a je schopen vyvážit účty. Podobné situace nastávají při:
- Anesteziologové
- Patologové (laboratorní lékaři)
- Neonatologové (lékaři pro novorozence)
- Intenzivisté (lékaři, kteří se specializují na pacienty na JIP)
- Lékaři (lékaři, kteří se specializují na hospitalizované pacienty)
- Radiologové (lékaři, kteří interpretují rentgenové záření a skeny)
- ER doktoři
- Služby ambulantních služeb, které vás zavedou do nemocnice, zejména služby letecké ambulance, kde je fakturace rovnováhy běžné
- Dodavatelé trvanlivého zdravotnického zařízení (tj. Společnost, která poskytuje barle, závorky, invalidní vozíky atd., Které lidé potřebují po lékařské proceduře)
- Služby přijaté od poskytovatele zvoleného někým jiným. To se může stát, když máte papírový nátěr nebo biopsii provedenou v kanceláři svého lékaře, nebo krev, kterou tvojí domácí zdravotní sestra. Pokud váš lékař nebo zdravotní sestra posílá vzorek do laboratoře mimo síť, může tato laboratoř vyvážit vyúčtování.
Tyto fakturační situace "překvapení" jsou obzvlášť rozhořčující pro pacienty, kteří často věří, že pokud si vybrali zdravotnické zařízení v síti, veškerá jejich péče bude pokryta zdravotními záměry v rámci sítě. Aby se tato situace řešila, několik států přijalo pravidla ochrany spotřebitele, které omezují vyúčtování překvapující rovnováhy (je důležité poznamenat, že státní pravidla se obecně vztahují pouze na státní zdravotní plány.) Samozáhlášené plány, které většina velkých zaměstnavatelů používají, jsou regulovány podle federálního práva, v rámci ERISA). Například:
- Arizona přijala v roce 2017 senátní zákon č. 1441. Bude účinná v roce 2019 a umožní pacientům, kteří obdrží překvapivý zůstatek (od poskytovatele mimo síť, který poskytoval služby v zařízení v síti) ve výši 1 000 USD nebo více arbitráž. Rozhodčí řízení nakonec vyřeší problém mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou, čímž pacientovi zbaví odpovědnosti za účetní závěrku.
- New York chrání pacienty před překročením fakturace od roku 2015.
- Kalifornie schválila AB72 v roce 2016; vztahuje se na plány vydané nebo obnovené k 1. červenci 2017 nebo později a zabraňuje pacientům, aby museli platit mimo síťové poplatky za péči obdrženou v zařízeních v síti.
- Florida přijala zákon HB221 v roce 2016. Tato legislativa chrání pacienty před překročením fakturace v nouzových situacích av situacích, kdy pacient hledá péči v zařízení v síti, a pak je léčen - bez další možnosti - poskytovatelem mimo síť v rámci zařízení.
- Montana schválila řadu účtů, které chrání pacienty před vyúčtováním vyvážením od poskytovatelů letecké ambulance.
- Tennessee schválil SB1869 v roce 2018. Právní předpisy vyžadují, aby zdravotnické zařízení poskytovalo pacientům, písemně a před léčbou, jestliže některý z poskytovatelů zdravotní péče v zařízení je mimo pojištění pacienta mimo síť. A pojišťovny mimo síť pracující v zařízení, které je v síti s pojištěním pacienta, nemohou rovnováhu vyčíslit pacientovi, pokud také neposkytly pacientovi písemné informace o nedostatku pojištění v rámci svých služeb.
- Maryland, Illinois a Connecticut mají také předpisy, které chrání spotřebitele před překvapením. Mnoho dalších států má částečnou ochranu.
Fakturace zůstatku se obvykle nevyskytuje u poskytovatelů nebo poskytovatelů v síti, kteří přijímá přiřazení Medicare, protože v případě, že vás účet vyváží, porušují podmínky smlouvy s pojistitelem nebo Medicare. Mohli by ztratit smlouvu, čelit pokutám, utrpět vážné tresty a dokonce čelit trestnímu stíhání v některých případech.
Výjimku k tomu dochází, když používáte poskytovatele v síti, ale získáváte službu, na kterou se nevztahuje vaše zdravotní pojištění. Vzhledem k tomu, že pojistitel nevyjednává ceny za služby, které nezahrnuje, nejste chráněni touto slevou dohodnutou pojistitelem. Poskytovatel vám může účtovat, co si přeje, a vy jste zodpovědný za celý účet.
Co dělat, pokud obdržíte účet neočekávané bilance
Obdržení zůstatku je stresující zážitek, zvláště pokud jste to neočekávali. Už jste zaplatil vaši odpočitatelnost a spoluúčasti a poté obdržíte další podstatný účet - co děláte dále?
Za prvé, budete se chtít pokusit zjistit, zda je účetní zůstatek legální nebo ne. Pokud je poskytovatel zdravotní péče v síti s vaší pojišťovnou nebo máte Medicare nebo Medicaid a váš poskytovatel souhlasí s tímto pokrytím, je možné, že účetní závěrka byla chyba (nebo ve vzácných případech přímý podvod).
Pokud si myslíte, že účet zůstatku byl chybou, obraťte se na fakturační kancelář zdravotnického poskytovatele a položte si otázky. Zaznamenejte si to, co vám říkají, abyste mohli v případě potřeby požádat o pojištění vašeho státu.
Pokud kancelář lékaře vysvětlí, že účet zůstatku není chybou a že skutečně dlužíte peníze, zvážíte situaci - udělali jste chybu a vybrali jste lékaře mimo síť, když jste chtěl vybrat jednu z vašich pojistitelů nebo jste se dostali do zařízení v síti a pak, neznalé vám, skončíte s péčí od poskytovatele, který není v síti vašeho pojistitele?
Pokud jste šli do zařízení v síti, ale nechtěně jste dostali péči od poskytovatele mimo síť, který tam pracuje, obraťte se na oddělení pojištění vašeho státu a zjistěte, zda v takovém případě existuje nějaká ochrana spotřebitele ve vašem státě. Váš stát může mít pravidla, která od zařízení a / nebo poskytovatele vyžadují, aby vás informovali o možných poplatcích mimo síť před tím, než jste dostali léčbu.
Pokud tomu tak není, možná se nebudete moci vyhnout bilančnímu účtu, ale stále jej budete moci snížit. Stejně tak, pokud jste se rozhodli jít k poskytovateli mimo síť, skutečně neexistuje žádná skutečnost, že budete muset platit zůstatek, ale možná budete moci platit méně, než jste vy účtováno.
Vyjednávejte s lékařskou kanceláří
Pokud jste obdrželi zákonný zůstatek, můžete požádat lékařskou kancelář, aby vám pomohla. Mohou být ochotni souhlasit s platebním plánem a neposlat váš účet do sbírek, pokud budete i nadále platit.
Nebo mohou být ochotni snížit váš celkový účet, pokud souhlasíte s tím, že zaplatíte určitou částku předem. Buďte uctiví a zdvořilí, ale vysvětlete, že vás účet chytil, a pokud vám to způsobí značné finanční potíže, vysvětlete to také. Lékařská kancelář by spíše měla dostat alespoň část vyúčtované částky, než aby musel čekat, až bude účet zaslán do sbírek, takže čím dříve je oslovíte, tím lépe.
Vyjednávejte s vaší pojišťovnou
Můžete také sjednat s vaším pojistitelem. Pokud váš pojistitel již zaplatil mimo síť výši za rozumné a obvyklé poplatky, budete mít potíže při podání formálního odvolání od pojistitele ve skutečnosti svůj nárok nepopírá. Vaše nároky byly uhrazeny, ale v ceně mimo síť. Místo toho požádejte o přehodnocení. Chcete, aby vaše pojišťovna přehodnotit rozhodnutí, aby se toto pokrylo jako péče mimo síť, a místo toho jej pokrýt jako péči v síti. Budete mít více štěstí s tímto přístupem, pokud budete mít přesvědčivý lékařský nebo logistický důvod k výběru mimo síť poskytovatele.
Pokud máte pocit, že se s vaší pojišťovnou léčíte nespravedlivě, postupujte podle vnitřního procesu řešení stížností vašeho zdravotního plánu. Informace o procesu vyřešení stížnosti pojistitele můžete získat ve své příručce o příjmech nebo v oddělení lidských zdrojů. Pokud to problém nevyřešíte, můžete si stěžovat na oddělení pojištění vašeho státu. Najděte kontaktní informace pro vaše oddělení pojištění kliknutím na svůj stav na této mapě.
Pokud je váš zdravotní plán financován samosprávně, což znamená, že váš zaměstnavatel je subjektem, který skutečně platí lékařské faktury, i když pojišťovna může tento plán spravovat, pak váš zdravotní plán nesmí spadat do pravomoci vašeho státního oddělení pojištění. Samofinancované plány obvykle spadají do pravomoci Správy služeb zaměstnanců ministerstva práce. Získejte další informace z webové stránky EBSA pro spotřebitelskou pomoc nebo zavolejte na poradce pro výhody společnosti EBSA na čísle 1-866-444-3272.
Pokud víte, že budete předem, budete legálně vyvázen
Nejprve se snažte zabránit faktuře vyvážení zůstat v síti a ujistěte se, že vaše pojišťovna pokrývá služby, které získáváte. Pokud máte rentgenové záření, MRI, CT skenování nebo PET skenování, ujistěte se, že oba zobrazovací zařízení a radiologa kteří budou číst vaši kontrolu, jsou v síti. Pokud plánujete operaci, zeptejte se, zda jsou anesteziologové v síti. Pokud budete mít operaci kolen, zeptejte se, zda dodavatel, který poskytuje berle a kolenní ortézu, je ve vaší pojišťovací síti.
Pokud v předstihu víte, že budete používat poskytovatele mimo síť nebo poskytovatele, který nepřijme přiřazení Medicare, máte několik možností. Nicméně, žádný z nich není snadný a všechny vyžadují nějaké vyjednávání.
Požádejte o odhad poplatků poskytovatele. Dále zeptejte se vašeho pojistitele, co považují za přiměřené a obvyklé poplatky za tuto službu. Získat odpověď na to může být těžké, ale být trvalý.
Jakmile budete mít odhady toho, co bude váš poskytovatel účtovat a co vaše pojišťovna zaplatí, budete vědět, jak daleko jsou čísla a jaké je vaše finanční riziko. Pomocí těchto informací můžete zmenšit mezeru. Existují pouze dva způsoby, jak to udělat: přimět svého poskytovatele, aby účtoval méně poplatků nebo dostal pojistitele, aby zaplatili více.
Požádejte poskytovatele, pokud přijme rozumnou a obvyklou sazbu své pojišťovny jako plnou platbu.
Pokud ano, obraťte se písemně, včetně klauzule o vyloučení zůstatku.
Pokud váš poskytovatel nepřijme rozumnou a obvyklou sazbu jako platbu v plné výši, začněte pracovat na vaší pojistiteli. Požádejte svého pojistitele, aby v tomto konkrétním případě zvýšil částku, kterou volá, rozumnou a obvyklou. Předložte přesvědčivý argument tím, že poukážete na to, proč je váš případ komplikovanější, náročnější nebo časově náročnější než průměrný případ, na který pojišťovna založí svůj rozumný a obvyklý poplatek.
Další možností je požádat svého pojistitele o vyjednávání a jednorázová smlouva s poskytovatelem mimo síť pro tuto konkrétní službu. Jednorázová smlouva je pravděpodobně schválena, pokud poskytovatel nabízí specializované služby, které nejsou dostupné od místních poskytovatelů v síti, nebo pokud poskytovatel může pojistiteli uložit, že služby, které poskytuje bude v dlouhodobém horizontu levnější pro pojišťovnu.
Někdy se mohou dohodnout na jednorázové smlouvě o částce, kterou váš pojistitel obvykle platí svým poskytovatelům v síti. Někdy se dohodnou na jednorázové smlouvě s diskontní sazbou, kterou lékař akceptuje od pojišťoven, s nimiž už je v síti. Nebo se někdy mohou dohodnout na jednorázové smlouvě o procentu z fakturovaných poplatků poskytovatele. Bez ohledu na dohodu se ujistěte, že obsahuje klauzuli o vyloučení zůstatku.
Pokud se všechny tyto možnosti nezdaří, můžete požádat svého pojistitele o pokrytí této péče mimo síť s využitím míry spoluúčasti v síti. I když to nezabrání tomu, aby vaše fakturační bilance vyúčtovala, alespoň vaše pojistitel bude platit vyšší procento účtů, protože vaše spoluúčasti pro péči v síti je nižší než pro péči mimo síť.
Pokud využijete tuto možnost, máte přesvědčivý argument, proč by pojistitel měl toto chápat jako síť. Neexistují například místní chirurgové v síti, kteří mají zkušenosti s vaším konkrétním chirurgickým zákrokem, nebo komplikace pacientů v síti jsou podstatně vyšší než u komplikovaných chirurgů mimo síť.
Byla tato stránka užitečná? Děkujeme za vaši odezvu! Jaké jsou vaše obavy? Zdroje článku- Fond společenství. Vyúčtování zůstatku poskytovatelů zdravotní péče: Hodnocení ochrany spotřebitelů ve státech
- Národní konference státních legislativ. Státy, které se zabývají problematikou vyúčtování vyúčtování. Červenec 2017.
- Ministerstvo práce Spojených států. Zákon o zajištění důchodového zabezpečení zaměstnanců.
Tipy pro úspěšné vyúčtování papíru pro zdravotní tvrzení
Fakturace papíru není první volbou pro vyúčtování zdravotních tvrzení, ale někdy je nutná práce. Zde jsou tipy, které vám zajistí, že budete předkládat čisté nároky.
Zdravotní pojištění a informační zdroje zdravotní politiky
Potřebujete zdroje informací o zdravotní politice USA, zdravotním pojištění a reformě? Podívejte se na zdroje, které poskytují důkladné informace a analýzy založené na faktech.
Porozumění kódům pojištění, aby se zabránilo chybám účtování
Může být užitečné, abyste se dozvěděli o zdravotních kódech používaných v EOBs, formulářích pojistných událostí a zdravotnických fakturách, zvláště pokud máte chronický zdravotní problém.