Zdravotní pojištění a předem existující podmínky
Obsah:
- Zákon o cenově dostupné péči a pre-existující podmínky
- Preexistence předběžného ACA stavu
- HIPAA a úvěrový pokrytí
- Působivé pokrytí
- Předtím existující podmínky a správa Trump
Mnoho Američanů má zdravotní problémy, které mohou pojišťovny definovat jako již existujících podmínek. Předem existující stav je zdravotní problém, který existuje před žádáte o zdravotní pojištění nebo se zapíšete do nového zdravotního plánu.
Na konci dne jsou soukromé pojišťovny a zdravotní plány podniky, které se zaměřují na jejich finanční zdola. Je proto v jejich nejlepším zájmu vyloučit lidi s již existujícími podmínkami, uložit časovou lhůtu před začátkem krytí nebo účtovat vyšší pojistné a nadbytečné výdaje na pokrytí lidí se stávajícími podmínkami, protože tito lidé pravděpodobně náklady pojistitele více v pojistné náklady. Taková ustanovení jsou však nepopulární a pro lidi je obtížnější získat zdravotní pokrytí, což je důvodem, proč se na většině pojišťovacích trhů tato problematika řídí různými státními a federálními předpisy.
Pre-existující stav může být něco tak běžného jako vysoký krevní tlak nebo alergie, nebo stejně vážné jako rakovina, diabetes 2. typu nebo astma - chronické zdravotní problémy, které postihují velkou část populace.
Před rokem 2014 by ve většině států mohl individuální plán zdravotního stavu na trhu (jaký jste koupili sami, na rozdíl od získání od zaměstnavatele) odmítnout pokrytí cokoli, co souvisí s vaším předem existujícím stavem, účtovat vám vyšší pojistné na základě vaší anamnézy, nebo dokonce zcela odmítnout svou aplikaci. A pokud jste se zapsali do plánu zaměstnavatele, čelili jste potenciálním čekacím lhůtám pro již existující pokrytí stavu, pokud byste před přidáním do nového plánu neudrželi trvalé pokrytí.
Zákon o cenově dostupné péči a pre-existující podmínky
Jedním z charakteristických znaků zákona o ochraně pacientů a cenově dostupné péči, který byl v březnu 2010 schválen zákonem, bylo odstranění stávajících požadavků na zdravotní stav vyžadovaných zdravotními plány.
S účinností od září 2010 nemohly být děti starší než 19 let s již existujícími podmínkami odepřeny přístup k zdravotnímu plánu svých rodičů a pojišťovnám již nebylo dovoleno vyloučit již existující podmínky z zdravotního pojištění dítěte.
A od ledna 2014 se musí vyžadovat, aby byly zaručeny veškeré nové hlavní zdravotní plány (včetně těch, které jsou prodávány ve výměně, stejně jako plány prodávané mimo burzu), což znamená, že již existující podmínky již nelze vzít v úvahu při žadatel se zapíše. Prémie se mohou lišit pouze podle věku, PSČ, užívání tabáku a velikosti rodiny. Takže člověk uprostřed léčení rakoviny bude platit stejnou prémii jako sousedka ve stejném věku, která je dokonale zdravá a léčba rakoviny bude pokryta novým plánem v oblasti zdraví.
Později v tomto článku se budeme zabývat rozšířením plánů, které nemají významné zdravotní pokrytí (a které nadále vylučují již existující podmínky) pod správou Trump. Nejprve se však podívejme, jak byly zachovány stávající podmínky před tím, než vstoupily v platnost reformy ACA:
Preexistence předběžného ACA stavu
Pre-ACA, stávající podmínka by mohla ovlivnit vaše zdravotní pojištění. Pokud žádáte o pojištění na individuálním trhu, některé zdravotní pojišťovny by vás podmíněně přijaly tím, že poskytnou již existující období vyloučení podmínek nebo úplné vyloučení ze stávajícího stavu.
Přestože zdravotní plán vás přijal a platili jste měsíční pojistné, nemuseli byste mít krytí za jakoukoliv péči nebo služby související s vaším stávajícím stavem. V závislosti na pojistném a pojistném předpisu vašeho státu by se tato doba vyloučení mohla pohybovat od šesti měsíců do trvalého vyloučení.
Individuální tržní plány
Například Lori byla 48letá spisovatelka na volné noze, která získala zdravotní pokrytí na individuálním trhu před ACA. Má vysoký krevní tlak, který byl dobře ovládán dvěma léky.Rozhodla se, že si koupí vlastní zdravotní pojištění, které zahrnuje pokrytí drogami. Jediný cenově dostupný plán, který mohl najít, měl 12měsíční období vyloučení pro vysoký krevní tlak. Za prvních 12 měsíců její politiky byly všechny její nároky (včetně lékařských návštěv a léků) související s vysokým krevním tlakem zamítnuty. Během prvního roku krytí však dostala i chřipku a infekci močových cest, které byly oba zcela kryty, protože nebyly předem existujícími podmínkami.
Ačkoli byly použity dočasné preexistující doby vyloučení, bylo také obvyklé sledovat trvalé stávající vyloučení podmínek na individuálním trhu zdravotního pojištění. Za těchto vyloučení by předtím existující podmínka nebyla plánem pokryta. Osoba, která si v mládí zlomila ruku v snowboardové nehodě a skončila s titanovou tyčí v ruce, mohla být později nabídnuta plán na individuálním trhu, ale s trvalým vyloučením z jakéhokoli vztahu k "interní fixaci" (tj. tyč a veškerý dodatečný hardware) v jeho ruce.
V době, kdy byla ACA schválena, stávající výjimky ze stávajících podmínek se stávaly méně častými a zvyšování sazby upisovacích úvěrů bylo jejich místo častější. Takže ve výše uvedeném příkladu Lori mohla zdravotní pojišťovna souhlasit s plněním Lori (včetně její hypertenze), ale s prémií, která byla 25 procent nebo 50 procent vyšší než standardní sazba pro někoho, kdo dosáhl věku.
Nyní, když byla ACA implementována, již existující podmínky již nejsou faktorem při oceňování nebo způsobilosti, a aplikace pojišťovny se již nezabývají o zdravotní historii, když se lidé zapisují.
Plány sponzorované zaměstnavatelem
Pokud jste získali pojištění podle vašeho zaměstnání, v závislosti na vašem zaměstnavateli a nabízených zdravotních plánech, možná jste měli již existující období vyloučení. Doba vyloučení byla však omezena na 12 měsíců (18 měsíců, pokud jste se později zapsal do zdravotního plánu) a vztahoval se pouze na zdravotní stav, pro který jste hledali léčbu během 6 měsíců před zapsáním do zdravotního plánu (tato zvýšená ochrana zaměstnavatele -sponzorované zdravotní plány byly kvůli HIPAA, diskutovány níže).
Například 34-rok-starý Mike dostal novou práci poté, co byl nezaměstnaný a nezajištěný téměř rok. Jeho nová společnost umožnila zaměstnancům účastnit se svého zdravotního plánu na konci prvního výplatního období. Mike měl mírný astma a utrpěl poranění kolena, když hrál basketbal, když byl ve svých 20 letech. Ale během šesti měsíců předtím, než se zapsal do zdravotního plánu svého zaměstnavatele, neměl žádné návštěvy lékaře a neužíval žádné léky. Nebyl proto vystaven žádnému období vyloučení z jeho stávajících podmínek. Krátce poté, co začal pracovat, jeho astma se zhoršila, ale byl plně krytý pro celou svou péči související s astmatem, protože nebyl považován za předem existující stav, protože za něj nebyl za šest měsíců před zapsáním v plánu zaměstnavatele.
Nyní, když byl ACA zaveden, už nezáleží na tom, zda byl Mike pokryt před přístupem k plánu svého nového zaměstnavatele nebo zda hledal léčení na jakékoliv zdravotní stavy v měsících před nástupem do plánu - jeho stávající podmínky jsou pokryty buď způsob.
HIPAA a úvěrový pokrytí
V roce 1996 Kongres přijal zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA), zákon, který poskytuje vám a vašim rodinným příslušníkům značnou ochranu, zejména když se zapíšete do plánu nabízeného zaměstnavatelem. Tyto ochrany zahrnují:
- Omezení používání již existujících vyloučení stavu ve zdravotnických plánech sponzorovaných zaměstnavatelem.
- Zamezuje tomu, aby zaměstnavatelům sponzorované zdravotní plány diskriminovaly vás tím, že vám odmítnou pokrytí nebo vás nabízejí více za pokrytí na základě vašich zdravotních problémů nebo rodinného příslušníka.
- Obvykle zaručuje, že pokud zakoupíte zdravotní pojištění, můžete obnovit pokrytí bez ohledu na zdravotní stav rodiny.
Ačkoli HIPAA se nevztahuje na všechny situace, zákon usnadnil lidem přejít z jednoho zdravotnického plánu sponzorovaného zaměstnavatelem na jiný bez ohledu na předem existující podmínky.
A přestože ochrana HIPAA se nevztahovala na pokrytí trhu soukromých osob, některé státy přijaly předpisy, které umožňovaly jednotlivcům, kteří mají nárok na HIPAA, zakoupit garantované pokrytí emisí na jednotlivých trzích (způsobilé pro HIPAA znamená, že osoba měla minimálně 18 měsíců spolehlivého pokrytí mezeru delší než 63 dní a nejčerstvější pokrytí bylo v rámci plánu sponzorovaného zaměstnavatelem, vládního plánu nebo plánu církve a také musí být vyčerpán COBRA, pokud je k dispozici, a nemůže být způsobilý pro Medicare nebo Medicaid).
Ve většině států však do roku 2014, kdy by osoby s nárokem na HIPAA musely koupit své vlastní zdravotní pojištění a měly předem existující podmínky, byla jejich jedinou možností s garantovanou emisí state-run vysoce rizikový fond.
Přestože vláda Trump a republikáni v Kongu se pokusili (neúspěšně) zrušit a nahradit ACA v roce 2017, zrušení ACA by nemělo vliv na HIPAA, která předcházela ACA téměř dvě desetiletí.
Působivé pokrytí
Důležitým rysem HIPAA je známo jako spolehlivé pokrytí. Úvěrové pokrytí je zdravotní pojištění, které jste měli před zapsáním do nového zdravotního plánu, pokud nebyla přerušena o dobu delší než 63 dní. Doba, po kterou jste měli "uznatelné" zdravotní pojištění, byste mohli využít k vyrovnání již existujícího období vyloučení v novém zdravotním plánu sponzorovaném zaměstnavatelem dříve, než ACA zrušila stávající stávající období vyloučení.
Sečteno a podtrženo: Pokud jste měli alespoň 18 měsíců zdravotní péče při předchozím zaměstnání a zapsali jste se do svého nového zdravotnického plánu sponzorovaného zaměstnavatelem bez přestávky 63 dní nebo více, váš nový zdravotní plán by nemusel podřídit již existující vyloučení stavu. Tato ochrana spotřebitelů byla již zavedena před ACA a úsilí o zrušení a nahrazení ACA (v roce 2017, ale i potenciální budoucí úsilí) by nemělo dopad na toto ustanovení, protože je součástí HIPAA spíše než ACA.
Greg se například rozhodl změnit pracovní místa pro lepší příležitosti k propagaci. Pracoval s náborářem a našel novou práci, kterou začal dva týdny poté, co odstoupil z předchozí pozice. Jeho nová práce nabídla podobné zdravotní pojištění, které bylo k dispozici po prvním měsíci práce a zapsal se do rodinného plánu. Ačkoli Greg byl v dobrém zdravotním stavu, jeho žena měla diabetes typu 2 a jedno z jeho dětí mělo astma.
Greg pracoval pro svou předchozí společnost po dobu 2 let, během které se jeho rodina vztahovala podle plánu zaměstnavatele. Neměl žádné pokrytí během dvou týdnů, kdy byl mezi zaměstnáními, a za první měsíc svého nového zaměstnání, ale jeho nezajištěné trvání bylo méně než 63 dní. Takže navzdory pre-existujícím zdravotním podmínkám v jeho rodině, Gregův zdravotní plán nebyl schopen uložit předem existující období vyloučení.
Nyní, když byla ACA implementována, nemůže zaměstnavatel Gregu uložit žádné předem stanovené lhůty pro čekání na nové zápisy, a to bez ohledu na historii zdravotní historie nebo historii zdravotního pojištění. Ale i bez ACA by Gregova rodina byla chráněna před již existujícím vyloučením stavu a čekací dobou před HIPAA.
Předtím existující podmínky a správa Trump
Prezident Trump kampaň na slib zrušit a nahradit ACA. On nastoupil do úřadu s republikánskou většinou jak v domě, tak v senátu, a republikánští zákonodárci se snažili zrušit ACA po dobu trvání Obamova administrativy.
Ale jakmile byla realita zrušení v dosahu, republikánští lídři v Kongresu nebyli schopni získat dostatek podpory k tomu, aby postoupili některou z ACA zrušení účtů, které byly zvažovány v roce 2017. House prošel Americkým zákonem o zdravotní péči, aby zrušil části ACA, ale několik verzí návrhu zákona se nepodařilo dostat do Senátu, takže opatření nikdy nebylo přijato.
ACA nebyla zrušena
Od roku 2018 bylo jediným ustanovením ACA, které bylo zrušeno, individuální mandátní trest s rušením platným od roku 2019. Lidé, kteří byli nezajištěni v roce 2018, stále podléhají trestu, ale ti, kteří jsou nezajištěni v roce 2019 a dále, budou pokud se jejich stát neuskutečnil (Massachusetts již měl individuální mandát před ACA, DC a New Jersey vytvořili individuální mandáty pro rok 2019 a další a Vermont bude mít individuální mandát od roku 2020).
Některé z daní ACA (daň z lékařských prostředků, daň z Cadillac a daň z nemocenského pojištění) byly zpožděny počátkem roku 2018 v rámci pokračujícího usnesení o rozpočtu, ale nebyly zrušeny.
A všechny ochrany spotřebitele ACA, včetně ustanovení vztahujících se k již existujícím podmínkám, jsou od roku 2018 neporušené. Ve skutečnosti to bylo shromažďování výkřiky o již existujících podmínkách starostí, které odsoudily úsilí ACA o zrušení v roce 2017 s miliony lidí kontaktovat zákonodárce a vyjádřit obavy, že oslabení nebo zrušení ACA by nás vrátilo do dnů již existujících vyloučení podmínek a intruzivních lékařských historických otázek týkajících se žádostí o zdravotní pojištění.
Plány, které vylučují již existující podmínky, jsou stále častější v důsledku nových federálních předpisů
ACA je v současné době neporušená a hlavní legislativní úsilí o její zrušení a nahrazení bylo z velké části pozastaveno.To pravděpodobně zůstane přinejmenším v příštích několika letech, protože demokraté získali kontrolu nad Sněmovnou reprezentantů ve volbách do roku 2018.
Administrace Trump však zavedla nové předpisy, které zpřístupňují zdravotní pokrytí, které není v souladu s ACA. To zahrnuje asociační zdravotní plány pro malé podniky a jediné vlastníky a krátkodobé zdravotní plány pro jednotlivce.
Asociace zdravotních plánů
S rozšířeným přístupem ke zdravotním plánům sdružení, který navrhl správní úřad Trump počátkem roku 2018 a který byl dokončen v červnu 2018, mohou malé skupiny a osoby samostatně výdělečně činné získat pokrytí podle velkých skupinových pravidel, které jsou mnohem uvolněnější než malé skupiny a individuální tržní pravidla dodržování ACA. Pokud jde o již existující podmínky, velké skupinové plány nemusí zahrnovat pokrytí všech základních zdravotních přínosů ACA a velké pojišťovny skupiny mohou založit pojistné na zdravotní anamnézu skupiny, což není povoleno na trzích s individuálními nebo malými skupinami.
Krátkodobé plány zdraví
Kromě toho nové předpisy pro krátkodobé zdravotní plány, které byly dokončeny v srpnu roku 2018 a vstoupily v platnost v říjnu 2018, umožňují pojistitelům nabízet "krátkodobé" plány s počátečními podmínkami až 364 dnů a celkové trvání včetně obnovení až do tří let. Státy mohou ještě uložit přísnější předpisy a asi polovina států to učiní (můžete kliknout na stav na této mapě, abyste zjistili, jak jsou krátkodobé zdravotní plány regulovány v rámci státu). Ale ve státech, které nemají vlastní předpisy, mohou být krátkodobé plány potenciálně považovány za alternativu k hlavnímu zdravotnímu pojištění - ačkoli alternativou, která nabízí mnohem méně robustní pokrytí, ale za nižší cenu.
Definice až 364 dnů byla již použita na federální úrovni před rokem 2017, ale Obamova administrativa změnila definici tak, aby krátkodobé plány nemohly trvat déle než tři měsíce (bylo dokončeno pravidlo Obama Admin v roce 2016, ale neúčinné až do roku 2017). Nové pravidlo, které umožňuje, aby krátkodobé plány měly trvat až tři roky, je v rámci správy Trump nové.
To je důležité, protože krátkodobé plány byly vždy vyloučeny z pravidel ACA. Mohou a mají nárok na základní zdravotní anamnézu a mají tendenci mít prázdné výjimky pro cokoli, co souvisí s již existujícím stavem. Umožnit lidem udržovat tyto plány až na tři roky (ve státech, kde pojišťovny nabízejí tuto možnost) znamená, že více lidí bude mít pokrytí v rámci plánů, které nezahrnují již existující podmínky. Tyto plány budou samozřejmě jen apelovat na zdravé lidi, takže nemocnější osoby v ACA-kompatibilní pojišťovací fond. To, podle pořadí, zvýší pojistné na ACA-vyhovující trhu (to byl jasně definovaný faktor, který vedl zvýšení sazeb pro 2019 individuální tržní zdravotní pojištění na celém území). Ale plány, které jsou v souladu s ACA, budou i nadále pokrývat stávající podmínky.
Dokonce ještě předtím, než Obamova administrativa omezila krátkodobé plány na tři měsíce, některé státy jim vůbec neumožnily a jiné státy je omezily na dobu šesti měsíců (počet států s omezeními trvání krátkodobých plánů zvýšil se v roce 2018, několik států se odvolalo proti novým federálním pravidlům). Ale bez ohledu na dostupnost, lidé, kteří si koupí krátkodobé pojištění, nejsou v očích ACA považováni za pojištěné. Krátkodobé zdravotní pojištění není minimálním nezbytným pokrytím, takže lidé, kteří používají krátkodobé plány, podléhají individuálnímu trestu od ACA. Tato sankce se však již nepoužije od roku 2019, protože byla v budoucnu zrušena jako součást daňového zákona GOP. Takže i když se někteří lidé mohli před rokem 2017 zbavit krátkodobých plánů, protože se chtěli vyhnout individuálnímu mandátu ACA, tento podnět již od roku 2019 neplatí.
Aby bylo jasné, lidé budou mít stále přístup k pokrytí jednotlivých trhů, které zahrnují již existující podmínky ochrany ACA. Ale když se zákonodárné pokusy zrušit ACA neúspěšně, správa Trump začala pracovat na uvolnění pravidel prostřednictvím regulačních opatření. A pokud jsou plány, které nezahrnují již existující podmínky a / nebo základní výhody pro zdraví, jsou zpřístupněny širšímu spektru, je povinností spotřebitelů zajistit, aby plně pochopili plán, který kupují.
Prameny:
Pre-existující podmínky a reforma zdravotní péče
Zjistěte, jak ACA nebo Obamacare mění způsob, jakým mohou zdravotní pojišťovny legálně vyloučit pacienty, kteří již existují.
Zastaralé podmínky pro nemoci a podmínky
Zajímalo jste se někdy, co je to kapka? Nebo spotřeba? A co francouzské neštovice? Zjistěte, co tyto a další archaické zdravotní výrazy znamenají.
Předem existující podmínka - co to je a proč je to velká dohoda
Podívejte se, jaká je předběžná zdravotní pojišťovna, proč je to velký problém a jak se vylepšuje zákon o cenově dostupné péči a HIPAA, ale neřeší problém.