Zdravotní pojištění Přiměřený a obvyklý poplatek
Obsah:
- Přehled
- Řízené plány péče: Přiměřené a běžné poplatky platí pro péči mimo síť
- Některé příklady pomáhají ukázat, jak to funguje
- Plány odškodnění: Používají se přiměřené a běžné poplatky, ale jen málo lidí má tyto plány
- Zubní postupy
- Při použití přiměřených a obvyklých poplatků budete muset požádat o náhradu od svého pojistitele
Pokud se jedná o zdravotní pojištění, jeden termín, na který se můžete setkat, je rozumný a obvyklý poplatek. Je důležité pochopit, co je přiměřený a obvyklý poplatek a jak ovlivňuje částku, kterou zaplatíte za vaši péči.
Přehled
Odůvodněným a obvyklým poplatkem je částka peněz, kterou určitá zdravotní pojišťovna (nebo pojištěný zdravotní plán) určuje, jako běžný nebo přijatelný rozsah platby za konkrétní zdravotní službu nebo lékařský postup. V daných zeměpisných oblastech fungují přiměřené a obvyklé poplatky a přesné počty těchto poplatků závisí na místě služby.
Pojistitel se zaměří na průměrný poplatek, který všichni poskytovatelé zdravotní péče v dané oblasti účtují za určitou službu, a na této částce založí přiměřený a obvyklý poplatek. Obecně platí, že pojistitel nebude platit více než rozumný a obvyklý poplatek za konkrétní službu, bez ohledu na to, kolik zdravotnického poskytovatele účtuje.
Řízené plány péče: Přiměřené a běžné poplatky platí pro péči mimo síť
Téměř všechny zdravotní plány jsou dnes řízené plány péče (HMO, PPO, EPO nebo POS plány). V plánech řízené péče, pokud pacienti zůstávají v rámci sítě poskytovatele zdravotního plánu, nemusí se obávat, jaká částka je považována za rozumnou a obvyklou. Místo toho bude pojišťovna vyjednávat s poskytovatelem sazbu. Tato sjednaná sazba je podobná rozumné a obvyklé sazbě, s výjimkou, že se liší od jednoho poskytovatele k druhému, a to iv rámci stejné geografické oblasti a téže pojišťovny. Důvodem je, že při stanovování sjednané sazby se podílejí i další faktory, včetně věcí, jako je objem podnikání, který pojišťovna očekává, a pošle poskytovateli a úspěšné výsledky poskytovatele.
Pokud pacient v plánu péče o léčbu obdrží léčbu od poskytovatele zdravotní péče v síti, částka, kterou musí pacient zaplatit, vychází z vyjednané sazby a je omezena částkou odpočitatelné, kopativní, spoluúčasti nebo mimo - maximum kapsy.
Ale pokud plán pacienta pokrývá péči mimo síť (obvykle jen plány POS a PPO), přichází v úvahu přiměřený a obvyklý poplatek, když pacient odchází mimo síť. To je proto, že poskytovatel mimo síť nepodepsal žádné smlouvy s pojišťovnou, a proto neexistuje dohodnutá sazba.
Některé příklady pomáhají ukázat, jak to funguje
Dinesh má vysoký odpočitatelný zdravotní plán (HDHP) s odpočitatelnou částkou ve výši 5 000 USD a sítí PPO. Jeho zdravotní plán bude platit pouze za preventivní péči před odpočitatelnou. Přichází k lékaři v síti, který účtuje 300 dolarů za péči, kterou dostane Dinesh. Nicméně zdravotní pojišťovna Dinesh a jeho lékař již pro danou službu stanovili dohodnutou cenu 220 USD. Takže doktor vypíše další 80 dolarů a Dinesh musí zaplatit 220 dolarů, což bude započítáno do jeho odpočtu.
Teď řekněme, že Dinesh má velkou nárok později v roce a splňuje jeho plnou odpočitatelnost. V tomto okamžiku jeho zdravotní plán začne platit 80 procent svých nákladů na síť a 60 procent jeho nákladů za síť. Pak se rozhodne navštívit lékaře, který není v síti svého zdravotního plánu. Jeho pojistitel zaplatí 60 procent - ale to neznamená, že zaplatí 60 procent bez ohledu na poplatky lékaře mimo síť. Místo toho zaplatí 60 procent z rozumné a obvyklé částky.
Takže pokud doktor účtuje 500 dolarů, ale Dinesův pojistitel zjistí, že rozumná a obvyklá částka je pouze 350 dolarů, jeho zdravotní plán zaplatí 210 dolarů, což je 60 procent 350 dolarů. Ale lékař stále očekává, že získá plné 500 dolarů, protože nepodepsala smlouvu, která by souhlasila s nižší cenou. Takže po Dinesh pojišťovně platí 210 dolarů, doktor může Bill Dinesh za další 290 dolarů. Na rozdíl od lékaře v síti, který musí odepsat částku poplatku nad sjednanou sazbou sítě, poskytovatel mimo síť nemá povinnost odepsat částku nad rozumnou a obvyklou částku. Všimněte si, že některé státy zavedly pravidla k ochraně spotřebitelů před tím, co se považuje za překvapující vyúčtování vyvážení, ke kterému dochází, když pacient přejde do nemocnice v síti, ale poté obdrží léčbu od poskytovatele mimo síť, zatímco je v síti zařízení.
Plány odškodnění: Používají se přiměřené a běžné poplatky, ale jen málo lidí má tyto plány
Podle studie společnosti Kaiser Family Foundation z roku 2017 o plánech zdravotní péče sponzorovaných zaměstnavatelemi má méně než 1% zastřešených zaměstnanců tradiční plány odškodnění - téměř každý z nich spravoval krytí péče (to se změnilo v posledních několika desetiletích; pro zdravotní pojišťovny se obrátit na řízenou péči ve snaze snížit náklady a zlepšit výsledky pacientů).
Ale tradiční plány odškodnění fungují jinak.Nemají sítě poskytovatelů, takže neexistuje ani dohodnuté cenové nastavení sítě. Enrollees může vidět jakéhokoli lékaře, který si zvolí, a poté, co pacient zaplatí odpočitatelnou částku, plán náhrady zpravidla platí určitou procentní část nákladů. Plán pojistného plnění však platí spíše procentní podíl z rozumných a obvyklých nákladů než procentuální částku částky vyúčtované poskytovateli zdravotní péče. Můžete si to představit jako podobný výše popsanému scénáři mimo síť, protože každý lékař je mimo síť s plánem odškodnění.
Stejně jako u poskytovatelů mimo síť, kdy pacienti spravují plány péče, odpovídá pacient s pokrytím odškodnění za poplatky lékaře nad částkou, kterou platí pojišťovna. Lékař není povinen přijmout přiměřené a obvyklé poplatky jako platbu v plné výši a může pacientovi zaslat účet za to, co zbylo po odškodnění. Pacienti mohou v této situaci jednat přímo s poskytovatelem zdravotní péče - někteří budou snížit celkovou částku, pokud například pacient zaplatí hotovost nebo se dohodnou na nastavení platební hry.
Zubní postupy
Plány odškodnění jsou častější pro zubní pojištění než pro zdravotní pojištění, ale většina zubních pojišťoven nyní využívá sítě spravované péče a plány odškodnění tvoří malý podíl z celkového počtu.
Stejně jako u plánu zdravotního pojištění nebo péče mimo síť na zdravotnickém plánu PPO nebo POS, krytí zubního pojištění funguje na základě rozumných a obvyklých poplatků. Plán bude zpravidla odčitatelný a poté zaplatí procento přiměřeného a obvyklého poplatku za konkrétní stomatologickou službu. Pacient bude zodpovědný za zaplacení zbytku zubního lékaře.
Při použití přiměřených a obvyklých poplatků budete muset požádat o náhradu od svého pojistitele
Pokud váš zdravotní plán využívá přiměřené a obvyklé poplatky (na rozdíl od sjednané sazby v síti), znamená to, že mezi vaším zdravotním plánem a poskytovatelem zdravotní péče, který používáte, neexistuje žádná síťová dohoda. Jedná se buď o to, že jste mimo síť svého plánu, nebo proto, že máte plán odškodnění (mějte na paměti, že pokud máte zdravotní plán, který v žádném případě nezahrnuje péči mimo síť, což je obecně případ HMO a EPO, budete platit celý účet, pokud půjdete mimo síť, rozumné a obvyklé poplatky nebudou součástí rovnice, protože váš pojistitel nebude platit nic).
Pokud poskytovatel zdravotní péče s vaším pojistitelem nesouhlasí, nemusí být ochoten zaslat účet pojistiteli. Místo toho mohou očekávat, že je budete platit v plné výši (všimněte si, že to bude vše, co účtují - ne rozumný a obvyklý poplatek) a poté požádejte o úhradu od své pojišťovny.
Pokud obdržíte zdravotní péči u poskytovatele, který nemá s vaší pojišťovnou smluvní smlouvu, ujistěte se, že jste v předstihu pochopili, jak bude účtování fungovat. Pokud budete muset zaplatit celý účet a pak požádat o částečnou náhradu od svého pojistitele, lékař vám může dovolit zaplatit část z toho předem a pak počkat, až zaplatíte zbytek, dokud nedostanete náhradu od vašeho pojistitele. Ale opět je to něco, čeho budete chtít vyřešit předem, abyste byli vy a vaši lékaři na stejné stránce.
Také známý jako: Odůvodněný a obvyklý poplatek je také běžně označován jako běžný poplatek, přiměřený poplatek a obvyklý poplatek.
Zdravotní pojištění a informační zdroje zdravotní politiky
Potřebujete zdroje informací o zdravotní politice USA, zdravotním pojištění a reformě? Podívejte se na zdroje, které poskytují důkladné informace a analýzy založené na faktech.
Zahrnuje zdravotní pojištění Transgender zdravotní péči?
ACA zakazuje diskriminaci v oblasti zdravotní péče na základě genderové identity. Zdravotní plány však nejsou zapotřebí k pokrytí postupů změny pohlaví.
Použití COBRA pro zdravotní a zdravotní pojištění
Dozvíte se o programu COBRA, který vyžaduje, aby zaměstnavatelé pokračovali v nabídce zdravotního pojištění zaměstnancům nebo jejich rodinám po určitých kvalifikačních událostech.