Formát SOAP pro elektronický zdravotní záznam
Obsah:
- Elektronický zdravotní záznam
- S je pro subjektivní
- S je pro subjektivní
- O je pro cíl
- O je pro cíl
- A je pro hodnocení
- A je pro hodnocení
- P je plán
- P je plán
- Použití S.O.A.P pro prevenci lékařských chyb
How To Make Bath Bombs | DIY Bath Bomb Recipe (Září 2024)
Elektronický zdravotní záznam (EHR) umožňuje poskytovatelům zdravotní péče účinně spravovat péči o pacienty prostřednictvím dokumentace, ukládání, používání a sdílení záznamů o pacientech. Před nástupem elektronického zdravotního záznamu použili klinici S.O.A.P. formát jako přesný způsob dokumentace.
1Elektronický zdravotní záznam
Lékařský záznam je systematickou dokumentací anamnézy a péče o pacienta. Obvykle obsahuje chráněné informace o pacientovi (PHI), které obsahují identifikační údaje, zdravotní historii, zjištění lékařských vyšetření a fakturační údaje. Typický lékařský záznam obsahuje:
- Demografie pacientů
- Finanční informace
- Formuláře souhlasu a povolení
- Historie léčby
- Poznámky k pokroku
- Lékařské příkazy a předpisy
- Konzultace
- Přehledy Lab
- Radiologické zprávy
- Poznámky k ošetření
- Seznam léků
- Upozornění HIPAA o ochraně soukromí
Část lékařského záznamu, který používá formát S.O.A.P, je sekce Poznámky k postupu. S.O.A.P znamená Subjektivní, Cílové, Hodnocení, Plán. Formát S.O.A.P může být stále používán s elektronickým zdravotním záznamem, stejně jako s tradičními lékařskými záznamy.
2S je pro subjektivní
S je pro subjektivní
Subjektivní poznámky se týkají pacientových nápadů a pocitů, jak vidí stav svého zdravotního nebo léčebného plánu. Tyto informace by měly být zdokumentovány na základě odpovědí pacienta na otázky týkající se léčebných plánů nebo současných onemocnění.
Subjektivní informace zahrnují:
- Předchozí anamnéza
- Historie současné nemoci
- Přehled symptomů
- Sociální historie
- Rodinná historie
O je pro cíl
O je pro cíl
Objektivní poznámky se týkají životních znaků pacienta, všech součástí fyzikálního vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření, rentgenů a dalších testů prováděných během návštěvy pacienta.
Objektivní informace zahrnují:
- Teplota, krevní tlak, impuls a dýchání
- Celkový vzhled
- Interní orgány, končetiny a muskuloskeletální stavy
- Neurologické a psychiatrické stavy
- Další informace založené na specialitě
A je pro hodnocení
A je pro hodnocení
Poznámky k hodnocení konsolidují dohromady subjektivní a objektivní informace, které vedou ke zdravotnímu stavu, životnímu stylu nebo diagnóze pacienta. Posouzení zahrnuje přehled pokroku pacienta od poslední návštěvy z pohledu lékaře.
Informace o hodnocení zahrnují:
- Hlavní příznaky a diagnóza
- Pokrok pacienta
- Diferenciální diagnostika
- Základní popis pacienta a stavu
P je plán
P je plán
Plánové poznámky se vztahují k průběhu akce v důsledku hodnotící zprávy. Poznámky k plánu zahrnují to, co lékař plánuje udělat, nebo instruovat pacienta, aby udělal léčbu pacienta nebo řešil jejich obavy. To by zahrnovalo dokumentaci lékařských příkazů k řadě služeb poskytovaných pacientovi.
Informace o plánu zahrnují:
- Laboratorní testování
- Radiologické služby
- Postupy
- Informace o postoupení
- Předpisy nebo OTC léky
- Vzdělávání pacientů
- Další testování
Použití S.O.A.P pro prevenci lékařských chyb
Existuje mnoho důvodů, proč se v lékařské kanceláři objevují lékařské chyby. Většina postupů má systém nebo by měl mít systém prevence chyb, ale špatná komunikace je číslo 1 důvodem, proč se vyskytnou lékařské chyby, když je systém zaveden. Pracovníci zdravotnických pracovišť, zdravotní sestry a lékaři potřebují pochopit důležitost dokumentace, která je nejlepším způsobem komunikace pacientových událostí.
Dokumentace zahrnuje nejen příznaky, diagnostiku, péči, léčbu a léky, ale také problémy a rizika týkající se informací o zdraví a bezpečnosti mohou být účinné při prevenci lékařských chyb. Nezapomeňte zdokumentovat předchozí chyby a dokonce i obavy pacienta. Ne všechny chyby jsou vyloučeny, ale pokud jsou informace přesně dokumentovány, zdravotní pracovníci jsou schopni identifikovat a opravit chyby před vznikem nežádoucí lékařské události.
Neúplné nebo nepřesné záznamy pacientů a poruchy komunikace mohou mít vážné důsledky pro zdravotní úřady a jejich pacienty. Jedna důležitá část informací, která nebyla sdělena, může mít katastrofální důsledky. Přestože některé nehody jsou nevyhnutelné, efektivní komunikace může mít za následek lepší výsledky pro pacienty a celkový úspěch lékařské ordinace.
Výhody elektronických zdravotních záznamů
Mohou záznamy pacienta do počítačového formátu pomoci zlepšit zdraví pacienta? Zjistěte, jak jsou elektronické systémy zdravotních záznamů prospěšné pro pacienty.
Výhody EHR - elektronický zdravotní záznam
Zdravotní informační technologie zahrnují elektronický zdravotní záznam (EHR). Podívejte se na výhody digitálních lékařských záznamů pro poskytovatele a pacienty.
Úskalí vkládání kopií do elektronických zdravotních záznamů
Zatímco kopírovací pasta může zvýšit účinnost, výhody je třeba zvážit proti rizikům v souvislosti s chybami v elektronických zdravotních záznamů.