Pochopení nároků na zdravotní pojištění
Obsah:
- Povinné zákony o dávkách zdravotního pojištění
- Povinné pojistné plnění a náklady na zdravotní pojištění
- Federální mandátní přínosy pro zdraví
- Státní přísliby na zdravotní péči
“180” Movie (Září 2024)
Povinné dávky (známé také jako "mandatorní dávky zdravotního pojištění" a "mandáty") jsou dávky, které jsou nutné k pokrytí léčby specifických zdravotních stavů, určitých typů poskytovatelů zdravotní péče a některých kategorií vyživovaných osob, jako jsou děti určené k adopci. Řada dávek zdravotní péče je pověřena buď zákonem státu, federálním právem - nebo v některých případech - oběma. Mezi federální vládou a státy existují tisíce mandátů pro zdravotní pojištění.
Přestože jsou mandáty nadále přidávány jako požadavky na zdravotní pojištění, jsou kontroverzní. Zástupci pacientů tvrdí, že mandáty pomáhají zajistit odpovídající ochranu zdravotního pojištění, zatímco jiní si stěžují, že mandáty zvyšují náklady na zdravotní péči a zdravotní pojištění.
Povinné zákony o dávkách zdravotního pojištění
Povinné zákony zdravotního pojištění přijaté na federální nebo státní úrovni obvykle spadají do jedné ze tří kategorií:
- Požadavek, aby plány zdravotní péče pokrývaly různé zdravotnické služby nebo léčebné postupy, jako je léčba návykových látek, antikoncepce, fertilizace in vitro, mateřské služby, léky na předpis a odvykání kouření.
- Požadavek, aby zdravotní plány zahrnovaly pokrytí léčby jinými poskytovateli než lékaři, jako jsou například akupunkturisté, chiropraktici, porodní asistenti, pracovní terapeuti a sociální pracovníci.
- Požadavek, aby zdravotní plány pokrývaly závislé osoby a další související osoby, jako jsou osvojené děti, závislí studenti, vnoučata a domácí partneři.
Povinné zákony o dávkách se nejčastěji vztahují na zdravotní pojištění nabízené zaměstnavateli a soukromé zdravotní pojištění, které jednotlivci nakupují, a to buď prostřednictvím výměn zdravotního pojištění nebo mimosoudní výměny. Existují však také mandáty, které se vztahují na Medicare a Medicaid / CHIP.
Státní mandáty se obecně nevztahují na plány zdravotní péče skupiny v tomto státě, jelikož samozřejmě pojištěné plány jsou regulovány federálním právem (ERISA) spíše než zákonem státu. Například pokud stát vyžaduje zdravotní plány na pokrytí vasektomií (několik má), kromě ženského antikoncepčního krytí, které je požadováno federálním právem, tento mandát by se vztahoval na individuální tržní plány a plány sponzorované zaměstnavatelem, ve kterých zaměstnavatel kupuje krytí pojišťovny.Ale to by se nevztahovalo na plány sponzorované zaměstnavatelem, v nichž se zaměstnavatel samozřejmě pojišťuje, to je to, co dělají většina velkých zaměstnavatelů (obvykle uzavírají smlouvu s pojišťovnou o spravování dávek, takže zaměstnanci budou mít průkazy totožnosti, které mají pojištění název společnosti na nich).
Povinné pojistné plnění a náklady na zdravotní pojištění
Většina lidí, ať už pro mandáty nebo proti nim, souhlasí s tím, že mandátní přínosy pro zdraví zvýší pojistné na zdravotní pojištění. V závislosti na předepsaném přínosu a způsobu definování tohoto přínosu se mohou zvýšit náklady na měsíční prémii z méně než 1% na více než 5%.
Snažíme se zjistit, jak bude mít mandátní přínos dopad pojistného, je velmi složité. Zákony o mandátu se liší od státu ke státu a dokonce i za stejný mandát se mohou lišit pravidla a předpisy.
Například většina států pokrývá mandát pro chiropraktiky, ale počet povolených návštěv se může lišit od státu k státu. Jeden stát může omezit počet návštěv chiropraktik na čtyři každý rok, zatímco jiný stát může povolit až 12 návštěv chiropraktik každý rok. Vzhledem k tomu, že služby chiropraktik mohou být drahé, může mít dopad na pojistné na zdravotní pojištění ve státě vyšší, a to s velkolepějším přínosem.
Dalším příkladem je pokrytí neplodnosti, které není vyžadováno federálním právem, ale požaduje několik států. Mezi těmito státy existuje široká variabilita, pokud jde o to, co musí být pokryto z hlediska léčby neplodnosti, což znamená, že dopad na pojistné se výrazně liší od státu k státu.
Nedostatek mandátů by také mohl být zvýšit náklady na zdravotní péči a pojistné na zdravotní pojištění. Pokud někdo, kdo má zdravotní potíže, jde bez potřebné zdravotní péče, protože se na ni nevztahuje pojištění, může se stát v budoucnosti nemocnější a potřebuje dražší služby. Příkladem toho je skutečnost, že péče o dospělé zuby není jedním ze základních zdravotních přínosů stanovených v ACA, a ani péče o dospělé zubní péči nemusí být pokryta v rámci programu Medicaid (některé státy zahrnují zubní pokrytí v jejich programech Medicaid, zatímco jiné 't). Výsledný nedostatek přístupu k dostupné péči o zuby může mít za následek vážné dlouhodobé komplikace.
Federální mandátní přínosy pro zdraví
Federální zákon zahrnuje řadu mandátů týkajících se pojištění:
ACA základní výhody pro zdraví (EHB)Zákon o cenově příznivé péči byl významnou změnou z hlediska mandatorních přínosů pro zdraví a vytvořil univerzální podlahu z hlediska základních přínosů pro zdraví, které musí být zahrnuty do každého nového individuálního a malého plánu zdravotního plánu v každém státě. Požadavek na zahrnutí EHB platí pro všechny plány jednotlivých a malých skupin s účinností od 1. ledna 2014 nebo později. Seznam EHB zahrnuje:
V rámci parametrů těchto obecných kategorií EHB každý stát definuje svůj vlastní referenční plán, přičemž pojistitelé následně modelují své individuální plány a plány pro malé skupiny podle plánu benchmarku EHB státu. Takže i když všechny nové individuální plány a plány malých skupin musí pokrývat všechny EHB, specifika pokrytí se bude lišit v jednotlivých státech. S výjimkou preventivní péče a hospitalizace poskytují EHB ne ("velká skupina" obecně znamená plány nabízené zaměstnavateli s více než 50 zaměstnanci, ačkoli existují čtyři státy, kde "malá skupina" zahrnuje zaměstnavatele s až 100 zaměstnanci). Velké skupinové plány mají tendenci být poměrně robustní. Některé další mandáty (například níže popsaný požadavek - že všechny plány nabízené zaměstnavateli s 15 nebo více zaměstnanci pokrývají péči o mateřství) se vztahují na trh s velkými skupinami. Pokračování pokrytí COBRACOBRA poskytuje některým bývalým zaměstnancům a jejich závislým osobám právo pokračovat v pokrytí maximálně 18 až 36 měsíců.
Pokrytí adoptivních dětíNěkteré plány zdravotní péče musí poskytnout pokrytí dětem, které jsou přijaty s rodinami, za stejných podmínek, které platí pro přirozené děti, bez ohledu na to, zda je osvojení konečné či nikoliv.
Výhody pro duševní zdravíPokud plán zdravotní péče pokrývá služby duševního zdraví, musí být roční nebo dolní hranice dolaru stejné nebo vyšší než limity pro pravidelné lékařské výhody.
Minimální pobyt v nemocnici pro novorozence a matkyPodle zákona o ochraně zdraví novorozenců a matky z roku 1996 zdravotní plány nemusejí omezovat dávky pro jakoukoli nemocniční délku pobytu související s porodem pro matku nebo novorozené dítě.
Rekonstrukční chirurgie po mastektomiiZdravotní plán musí poskytnout někomu, kdo obdrží dávky spojené s mastektomií s pokrytím pro rekonstrukci prsu, na kterém byla provedena mastektomie.
Zákon o Američanů s postižením (ADA)Osobám se zdravotním postižením a nedovoleným zdravotním postižením musí být poskytnuty tytéž výhody, pokud jde o prémie, odpočitatelné položky, limity na pokrytí a stávající podmínky pro předčasné ukončení.
Zákon o rodinné a zdravotní dovolené (FMLA)Vyžaduje od zaměstnavatele, aby udržoval zdravotní pokrytí po dobu dovolené z FMLA.
Zákon o právech na zaměstnance a práva na opětovné získání zaměstnání (USERRA)Dává zaměstnanci právo na pokračování zdravotního pojištění v rámci plánů zdravotní péče zaměstnavatele, aniž by bylo zaměstnáno kvůli službě v uniformovaných službách.
Zákon o diskriminaci těhotenstvíZdravotní plány udržované zaměstnavateli s 15 nebo více zaměstnanci musí zajistit stejnou úroveň krytí pro těhotenství jako u jiných podmínek.
Státy se značně liší v počtu a druhu mandatorních výhod, ale ve všech 50 státech existuje přibližně 2 000 mandátů na dávky, které byly zavedeny za posledních 30 let. Informace o jednotlivých státních pověření najdete z několika zdrojů: V rámci ACA musí všechny nové plány pro individuální a malé skupiny (účinné od roku 2014) ve všech státech zahrnovat pokrytí EHB, musí mít přiměřené sítě poskytovatelů a musí pokrývat stávající podmínky a být vydávány bez ohledu na anamnézu. To je minimální standard, který musí plány dodržovat, ale státy mohou jít nad rámec požadavků ACA. Některé příklady dodatečných specifických prospěšných mandátů jsou pokrytí neplodnosti, pokrytí autismem a omezování výdajů na předpis pro léky. Existují však pravidla, která vyžadují, aby státy - spíše než pojišťovny - pokryly náklady na dávky, které přesahují požadavky ACA, což znamená, že některé státy se rozhodly uplatnit nové mandáty pouze na velké skupinové plány, které nepodléhají ACA základní požadavky na zdravotní přínos. Jak je však popsáno výše, plány, které jsou pojištěny, jsou spíše upraveny federálními pravidly než státními předpisy, takže se na ně nevztahují nové požadavky, které státy ukládají; většina velmi velkých skupinových plánů je pojištěna sama.
Státní přísliby na zdravotní péči
Pochopení změn zdravotního pojištění pro rok 2019
Ačkoli zdravotní pojištění je v novinách neustále, ACA zůstává neporušená a většina spotřebitelů uvidí několik změn pro rok 2019.
Pochopení pojistného na zdravotní pojištění se zvyšuje
Zdá se, že pojistné na zdravotní pojištění roste každý rok, i když jste zdraví. Zjistěte, co se týká stanovení nákladů na zdravotní pojištění.
Pochopení měsíčních pojistných plnění za zdravotní pojištění
Jen proto, že platíte zdravotní pojištění, neznamená, že nebudete mít žádné další výdaje. Další informace o měsíčních prémích a dalších výdajích.