Průvodce pro porozumění žádostem o vyloučení
Obsah:
- Jak zdravotnické pojišťovny zpracovávají a přiznávají pohledávky
- Stanovení plateb ze soudního řízení
- Doporučení k úhradě nebo vysvětlení výhod
Posuzování pohledávek se týká určení platby nebo finanční odpovědnosti pojistitele po uplatnění pojistného plnění člena na zdravotní péči.
Jak zdravotnické pojišťovny zpracovávají a přiznávají pohledávky
Zdravotní pojišťovna obdrží pohledávku a začíná první kontrolou zpracování. Toto hledá běžné chyby a chybějící informace. Pokud dojde k problému, jako je hlášení jména pacienta nebo chybějící diagnostický kód, může být nárok odmítnut, aby mohl být znovu předložen se správnými informacemi. Pokud jsou žádosti předkládány elektronicky, může být počáteční zpracování provedeno softwarem a vykopávat ty, které jsou neúplné nebo mají chyby.
Dále se jedná o kontrolu, která kontroluje nárok na detailní údaje o platebních podmínkách pojistníků. Prověřují se procedurální a diagnostické kódy a kontroluje se označení NPI pro lékaře. V tomto okamžiku, jestliže nárok projde, může být zaplaceno a může být vydáno lékařské a pacientské poradenství.
Některé žádosti jsou zasílány k ručnímu přezkoumání vyšetřovateli v oblasti zdravotních nároků, mezi něž mohou patřit lékaři a kontrola lékařské dokumentace. To je pravděpodobné, že bude vyžadováno pro nevyplněné procedury, aby bylo potvrzeno, že jsou z lékařského hlediska nezbytné. Tato část procesu může trvat více času, protože zahrnuje získání lékařských záznamů.
Stanovení plateb ze soudního řízení
Existují tři možné důsledky posouzení nároků. Reklamace může být zaplacena, pokud se zjistí, že je splacitelná. Může být odmítnuto, pokud je zjištěno, že není vrácena. Lze jej snížit, protože zjistil, že tarifní tarif není vhodný pro diagnostické a procedurální kódy. Následně je vyplacena na nižší úrovni, o které rozhodne průzkumový pracovník.
Doporučení k úhradě nebo vysvětlení výhod
Při zpracování pohledávek oznámí plátce poskytovateli podrobnosti o rozhodnutích ve formě vysvětlení výhod nebo vysvětlení.
U pohledávek, které mají sekundární nebo terciární pojištění, musí být informace o primárním plátci rozhodnuty s elektronickou reklamací pro koordinaci výhod. Tyto informace by měly obsahovat:
- Placená částka: částku dolaru placenou plátcem
- Schválená částka: schválená částka se rovná částce za celkovou pohledávku, která byla schválena plátcem
- Povolená částka: povolená částka se rovná částce za celkovou pohledávku, kterou platitel povolil.
- Částka odpovědnosti pacienta: částku peněz, která je zodpovědností pacienta, který představuje pacientovu kopii, spoluúčasti a odpočitatelné částky
- Pokrytá částka: pokrytá částka se rovná částce za celkovou pohledávku, která byla pokryta plátcem
- Výše slevy: dolarová hodnota slevy primárního plátce nebo smluvní úprava
- Datum uznání: datum podání žaloby a / nebo zaplacení
V případech, kdy je požadováno tvrzení z papíru nebo papírové kopie, musí být k formuláři UB-04 nebo CMS 1500 připojena kopie primárního vysvětlení pojistného plnění.
Ryby a měkkýši pro vyloučení rtuti
Ryby a měkkýši jsou dobré pro vaši stravu, pokud nejsou vysoké v rtuti. Přečtěte si seznam ryb a měkkýšů, které mají nízký obsah rtuti.
Pomoc při porozumění při porozumění při čtení
Chcete vědět, zda máte porozumění při porozumění čtení? Naučte se zlepšit své chápání příznaků a příčin takových poruch.
Nejlepší čínské pokrmy na jídlo pro vyloučení kyselého zpětného proudění
Získejte tipy pro výběr čínského jídla, které je méně pravděpodobné, že spustí kyselý reflux, plus naučit se, které položky se naprosto vyhnout, pokud jste žaludek sufferer.