Co znamená poskytovatel Out-of-Network
Obsah:
- In-Network Versus Out-of-Network poskytovatelé
- Proč váš lékař není v síti pojistitele?
- Jak zjistit, které poskytovatelé jsou mimo síť
- Důvody pro výběr zdravotní péče mimo síť
- Poskytovatelé mimo síť vám mohou stále poslat účet, i když vaše pojištění kryje některé z nákladů
- Pravidla adekvivalence sítě
Nejdek: Nejsem ekoterorista, tvrdí zelený starosta průmyslového města (TV Západ) (Září 2024)
Provozovatel mimo síť je ten, který s vaší pojišťovnou neuzavřel smlouvu o úhradě za dohodnutou sazbu.
Některé zdravotní plány, jako jsou HMO a EPO, v žádném případě nevyplácejí poskytovatele mimo síť (s výjimkou mimořádných situací), což znamená, že jako pacient byste byli zodpovědní za plnou částku, kterou vám lékař vyúčtuje, pokud jsou ne v síti vašeho pojistitele. Jiné zdravotní plány nabízejí pokrytí poskytovatelů mimo síť, ale vaše odpovědnost za pacienty by byla vyšší než by bylo, kdybyste viděli poskytovatele v síti.
In-Network Versus Out-of-Network poskytovatelé
Poskytovatel v síti je lékař nebo nemocnice, která podepsala smlouvu s vaší pojišťovnou a souhlasila s přijetím zvýhodněných sazeb pojistitele. Lékař například může účtovat 160 dolarů za návštěvu v kanceláři, ale souhlasil s přijetím 120 dolarů za platbu v plné výši, pokud pacient léčí s XYZ pojištěním (a mohli by souhlasit s tím, že přijme 110 dolarů jako platbu v plné výši kdy má pacient pojištění ABC). Pokud tedy pacient má $ 30 copay, pojistitel zaplatí 90 dolarů a doktor vypíše zbývající 40 dolarů, protože je nad úrovní dohodnutou v síti.
Provozovatel mimo síť nemá na straně druhé žádnou smlouvu nebo smlouvu s vaší pojišťovnou (ve většině případů bude v síti s jinými pojistnými plány, i když je mimo - síť se svým pojištěním). Pokud tedy vyúčtou 160 dolarů, očekávají, že shromáždí plné 160 dolarů. Váš plán pojištění může zaplatit část účtu, pokud plán zahrnuje pokrytí mimo síť. Ale budete na háku za to, co se vaše pojištění nevztahuje - což bude plná částka, pokud váš plán pokrývá pouze síťovou péči.
Proč váš lékař není v síti pojistitele?
Váš lékař nesmí považovat sjednanou sazbu pojistitele za dostatečnou - to je běžný důvod pro pojistitele, aby se rozhodli nepřijít do určitých sítí.
V některých případech však pojistitel upřednostňuje udržet síť relativně malou, aby měla silnější základnu pro jednání s poskytovateli. Pokud tomu tak je, mohlo by to být, že by váš lékař byl ochoten se připojit k síti, ale pojistitel nemá k dispozici žádné otvory pro služby, které poskytuje váš lékař.
Mnoho států však zavedlo zákony "jakéhokoliv ochotného poskytovatele", které brání pojišťovnám blokovat poskytovatele ze sítě, pokud jsou ochotni a schopni splnit požadavky na pojistitele.Státy mohou uložit plány pro zdravotní plány, které jsou ochotny poskytovat, a jsou regulovány státem, avšak samozřejmě pojištěné plány (které obvykle používají velmi velké pojišťovny) podléhají spíše federální regulaci než státní regulaci, takže "každý ochotný poskytovatel "pravidla se na tyto plány nevztahují.
Jak zjistit, které poskytovatelé jsou mimo síť
Zdravotní pojišťovny udržují síťové adresáře, které uvádějí všechny lékařské poskytovatele, kteří jsou v síti. Není-li poskytovatel v seznamu, budou zpravidla mimo síť. Ale je také dobrý nápad zavolat poskytovatele přímo a zjistit, zda jsou v síti s vaším pojistným plánem.
Je důležité si uvědomit, že určitá pojišťovna pravděpodobně bude ve vašem státě disponovat různými typy pokrytí a sítě se mohou lišit od jednoho druhu pokrytí k druhému. Například plány sponzorované zaměstnavatelem zaměstnavatele mohou využívat rozsáhlejší síť než jejich individuální tržní plány. Takže pokud zavoláte do kanceláře lékaře, abyste zjistili, zda přijmou váš pojistný plán, budete muset být konkrétnější, než jen říkat, že máte "Anthem" nebo "Cigna", protože to může být, že lékař je v některých sítích pro ty pojistitele, ale ne všechny z nich.
Důvody pro výběr zdravotní péče mimo síť
Ačkoli to může zpočátku stát víc peněz, mohou být chvíle, kdy byste mohli považovat za nezbytné nebo dokonce doporučené používat poskytovatele mimo síť.
Někdy nemáte na výběr, nebo má smysl vybrat si poskytovatele zdravotní péče mimo síť. Níže je uveden seznam scénářů, ve kterých můžete být vyzváni k pokrytí v síti, nebo může být automaticky uděleno:
Nouzové situace: V naléhavé situaci musíte vyhledat nejbližší dostupnou pomoc. Zákon o cenově dostupné péči vyžaduje, aby pojistitel pokrýval nouzovou péči, jako by byl v síti, bez ohledu na to, zda je nouzová péče získávána v zařízení v síti nebo mimo síť. Nicméně mimořádná pohotovostní služba a lékaři vám stále mohou posílat vyúčtování a vyúčtování zůstatku ACA neomezuje (i když některé státy ji omezily). Pokud to není skutečná situace, vaše návštěva nebude zpracovávána jako ošetření v síti; měli byste místo toho jít na poskytovatele.
Specializovaná péče: Máte-li vzácnou onemocnění, pro kterou ve vašem plánu není zahrnuta žádná specializace, může být rozhodující péče mimo síť.
Změna poskytovatelů by ohrozila vaše zdraví: Pokud jste uprostřed léčby kvůli vážným problémům nebo problémům s ukončením života a váš poskytovatel opustí síť, může být ve vašem nejlepším zájmu pokračovat v péči tím, že vyjdete ze sítě. Můžete požádat o pokračující pokrytí v síti, a to pouze po určitou dobu nebo při stanoveném počtu návštěv.
Mimo centrum péče: Pokud potřebujete lékařskou péči mimo domov, možná budete muset jít mimo síť, ale někteří pojistitelé vám vyřizují návštěvu nezúčastněného poskytovatele, jako by to bylo v síti. Provozovatelé v síti však mohou být k dispozici. Pokud se nejedná o nouzovou situaci, nejdříve se nejdříve obraťte na svého pojistitele.
Problémy s blízkostí: ACA vyžaduje, aby pojišťovny udržovaly sítě poskytovatelů, které jsou přiměřené na základě vzdálenosti a času, které musí členové cestovat, aby se dostali k poskytovateli zdravotní péče, ale pokyny ohledně toho, co je přiměřené, se liší v jednotlivých státech. Pokud žijete ve venkovských oblastech a neexistuje realistický přístup k poskytovateli v síti ve vaší oblasti, vaše další zdraví může záviset na použití nezúčastněného lékaře. V takových případech můžete být vyzváni k získání pokrytí poskytovatele mimo síť ve vaší oblasti.
Přírodní katastrofy: Povodně, rozsáhlé požáry, hurikány a tornáda mohou zničit zdravotnické zařízení a přinutit lidi k evakuaci do dalších oblastí, ve kterých musí hledat zdravotní péči. Někdy mohou být tito pacienti oprávněni k účtům v síti jako součást prohlášení o stavu nouze ze strany státu nebo federální vlády.
Poskytovatelé mimo síť vám mohou stále poslat účet, i když vaše pojištění kryje některé z nákladů
Je důležité si uvědomit, že i když vaše pojišťovna zachází s péčí mimo síť, jako by byla v síti, federální zákon nevyžaduje od poskytovatele mimo síť, aby přijal platbu vaší pojišťovny jako platbu v plné výši.
Například řekněme, že vaše pojišťovna má pro určitý postup "rozumnou a obvyklou" sazbu ve výši 500 USD a již jste splnil vaše odpočitatelné nároky v síti. Pak skončíte v situaci, kdy poskytovatel mimo síť provede tento postup, ale je to jeden ze scénářů popsaných výše a váš pojistitel souhlasí s tím, že zaplatí 500 USD. Pokud však zprostředkovatel mimo síť účtuje 800 dolarů, může vám ještě zaslat účet za další 300 dolarů.
To se nazývá fakturační vyúčtování a je obecně legální, pokud se poskytovatel nenachází v síti vašeho zdravotního plánu.
Některé státy řešily tento problém pro některé scénáře, včetně Florida (poskytovatelé mimo síť, kteří pracují v nemocnicích v síti) a New York (nouzové situace). Celkově však vyúčtování zůstatku zůstává problémem, když pacienti dostávají péči mimo síť svého pojistitele.
Pravidla adekvivalence sítě
Zákon o cenově dostupné péči a související předpisy zavedly pravidla platná pro plány prodávané na burzách zdravotního pojištění. Tyto plány jsou nutné k udržení odpovídající sítě a aktuální síťové adresáře, které jsou snadno dostupné online. V roce 2017 však správa Trump začala odkládat státům pro stanovení přiměřenosti sítě, což oslabilo prosazování standardů přiměřenosti sítě.A v letech, kdy byly plány splňující požadavky ACA poprvé dostupné, se sítě snižovaly ve snaze udržet náklady na zdravotní péči. Takže pro lidi, kteří kupují pokrytí na jednotlivých trzích, jsou sítě obecně menší, než byly v minulosti, takže je důležité, aby enrollees dvakrát zkontrolovali síť jakéhokoli plánu, který uvažují, pokud mají doktora, který chtějí i nadále vidět.
U malých skupin a velkých skupinových trhů mají státy také možnost přezkoumat plánované podání, aby zajistily, že sítě jsou přiměřené. Obzvláště na trhu s velkými skupinami mají zaměstnavatelé značnou páku při práci s pojišťovnami, aby se ujistili, že plány, které nabízejí svým zaměstnancům, budou mít odpovídající sítě poskytovatelů.
Je váš poskytovatel VBAC přátelský?
Pokud jste matka, která má uvažovat o tom, že VBAC porodí vaše dítě, zjistěte, jak identifikovat nejlepšího poskytovatele zdravotní péče pro vás.
Top 10 věcí Poskytovatelé péče o děti chtějí vědět
Péče o děti je povolání. Zde je 10 věcí, které ostatní potřebujeme vědět o poskytovatelích péče o děti od poskytovatelů péče o děti.
Je váš poskytovatel VBAC-Friendly?
Pokud jste matka, která má uvažovat o tom, že VBAC porodí vaše dítě, zjistěte, jak identifikovat nejlepšího poskytovatele zdravotní péče pro vás.