12-bodový seznam zdravotních záznamů
Obsah:
- Demografie pacientů
- Finanční informace
- Formuláře pro souhlas a povolení
- Historie léčby
- Pokročilé poznámky
- Lékařské pokyny a předpisy
- Konzultace
- Přehledy Lab
- Radiologické zprávy
- Ošetřovatelské poznámky
- Seznam léků
- Upozornění HIPAA o ochraně soukromí
Minecraft Let's Play | E238 - Umělá řeka! | Pedro (Září 2024)
Lékařský záznam je systematickou dokumentací anamnézy a péče o pacienta. Obsahuje obvykle informace o pacientovi (PHI), které zahrnují identifikační údaje, zdravotní historii, zjištění lékařských vyšetření a fakturační údaje.
Lékařské záznamy byly tradičně uchovávány v papírové podobě, přičemž se oddělují úseky. Vzhledem k tomu, že byly vygenerovány tištěné zprávy, byly přesunuty na správnou kartu. S příchodem elektronického záznamu o pacientovi se tyto sekce stále nacházejí, ale jako karty nebo menu v rámci elektronického záznamu.
Demografie pacientů
Tvární formulář, Registrační formulář:
- Jméno pacienta
- Adresa a telefonní čísla (domácí a mobilní)
- Emailová adresa
- Sex, věk, narozeniny a rasa (etnicita)
- Zaměstnání a jméno zaměstnavatele, adresa a telefonní číslo
- Jméno manžela a kontaktní informace
- V případě nouzových kontaktních informací
Finanční informace
- Jméno, adresa a telefonní číslo plátce pojištění
- Jméno účastníka
- Číslo politiky
- Jméno, adresa a telefonní číslo odpovědné osoby
- , strana zaměstnavatele, zaměstnání a telefonní číslo zaměstnavatele
- Vztah pacienta k pojištěnému
Formuláře pro souhlas a povolení
Souhlas s léčbou: Pro jakýkoli léčebný postup, který je nad rutinními léčebnými postupy, musí lékař zveřejnit co nejvíce informací, aby mohl pacient informovaně rozhodnout o své péči. Tyto informace by měly obsahovat:
- Diagnostika a šance na zotavení
- Doporučený průběh léčby
- Rizika a přínosy léčby
- Rizika, pokud není provedena žádná léčba
- Pravděpodobnost úspěchu při léčbě
- Výzvy spojené s obnovou a doba trvání
Přiřazení dávek: pacient nebo ručitel schvaluje svou zdravotní pojišťovnu, aby provedla platby přímo lékaři, lékařské praxi nebo nemocnici za přijaté léčení.Uvolnění informací: Platné oprávnění k uvolnění chráněných informací o zdraví zahrnuje:
Poznámky k pokroku zahrnují nové informace a změny během léčby pacienta. Jsou napsány všemi členy ošetřujícího týmu pacienta. Některé informace obsažené v poznámkách k postupu zahrnují: Příkaz lékaře, aby pacient dostal testy, procedury nebo operaci včetně pokynů ostatním členům ošetřovatelského týmu. Předpisy pro léky a zdravotnické potřeby nebo vybavení pro pacienty v domácnosti. Nálezy a názory konzultantů. Záznam nálezů z laboratorních testů. Záznam nálezů z radiologických testů. Poznámky sestry zahrnují dokumentaci oddělenou od lékaře včetně: Přípravek a léky bez předpisu včetně dávky, způsobu příjmu a rozvrhu. Toto oznámení, jak vyžaduje Pravidlo ochrany osobních údajů HIPAA, dává pacientům právo být informováni o svých právech na ochranu osobních údajů, pokud jde o jejich chráněné informace o zdraví (PHI). Každý zdravotnický úřad nese odpovědnost vůči svým pacientům federálním právem, aby své osobní zdravotní informace udržoval soukromý a bezpečný. Zveřejnění údajů týkajících se chráněných zdravotních informací pacienta bez jejich souhlasu se považuje za porušení pravidla ochrany osobních údajů v rámci HIPAA. Většina narušení soukromí není způsobena škodlivým úmyslem, ale je náhodná nebo z nedbalosti ze strany organizace.
Historie léčby
Pokročilé poznámky
Lékařské pokyny a předpisy
Konzultace
Přehledy Lab
Radiologické zprávy
Ošetřovatelské poznámky
Seznam léků
Upozornění HIPAA o ochraně soukromí
Základní komponenty kompletního záznamu o zdravotním stavu
V závislosti na úrovni nebo potřebě péče, kterou má pacient, se záznamy mohou lišit, ale všechny lékařské záznamy obsahují určité společné komponenty.
Zlepšení použitelnosti elektronických zdravotních záznamů
Osm priorit pro zlepšení použitelnosti EHR je podle Americké lékařské asociace.
Úskalí vkládání kopií do elektronických zdravotních záznamů
Zatímco kopírovací pasta může zvýšit účinnost, výhody je třeba zvážit proti rizikům v souvislosti s chybami v elektronických zdravotních záznamů.